國醫大師鄧鐵濤:辨治心力衰竭經驗

2024年4月3日 4点热度 0人点赞

【來源:廣東省中醫藥局_大醫精誠】

鄧鐵濤 國醫大師

心力衰竭(簡稱心衰)指由各種心肌損傷引起心髒結構或(和)功能變化,導致心髒泵血和(或)充盈功能低下的一種臨床綜合征。現代醫學治療心衰取得一定療效,但心衰的患病率、病死率仍然居高不下。中醫藥在改善心功能、提高生活質量、減少並發症等方面具有優勢,中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組將其納入《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》。

中醫學「心衰」病名首見王叔和《脈經·卷第三》「心衰則伏」,認為陽氣虛弱致水液停滯為主要病機,並提出調節陰陽、利其小便的治法。《中醫臨床診療術語·心繫病類》規范了「心衰」的病名。陳可冀院士提出,用「心衰」作為中醫病名,既不失中醫特色,又能在病因病機、病理生理、診斷治療等方面與西醫找到共同切入點,有助於中醫診治水平的提高和創新。

國醫大師鄧鐵濤認為,心衰多為本虛標實、虛實夾雜為本。本虛以氣虛為主,可兼見陰虛陽虛,標實包括痰濁、瘀血、水飲。鄧鐵濤臨證以「五髒相關與五診十綱」為辨證基礎,陰陽分治為治則,並結合我國南方地域及生活方式特點,使用嶺南道地藥材,取得良好療效。現將鄧鐵濤辨治心力衰竭經驗梳理總結,以傳承弘揚其學術思想。

學術思想

五診十綱,病證結合

五診十綱是鄧鐵濤提出的,在中醫學理論指導下,與現代醫學相互融合的一種中醫臨證新思維。鄧鐵濤認為,治療心衰時,應取「辨病-辨證」模式,辨病與辨證相結合。

辨病為冠心病者,多用溫膽湯作為基礎方劑;風濕性心髒病者,常選四君子湯加減;肺源性心髒病者,多擇溫膽湯合三子養親湯為主方;高血壓性心髒病者,常取赭決九味湯合丹參飲;糖尿病性心髒病者,多選六味地黃湯合失笑散懷山藥用量60~90g;甲狀腺功能亢進性心髒病,常取生脈散為底方。

在辨病的基礎上,氣虛甚者加人參、黃芪;陰虛甚者加女貞子墨旱蓮陰虛陽亢者則選龜板牡蠣、石決明;陽虛者加附子、狗脊淫羊藿;陽虛水泛者選玉米須桂枝五加皮;瘀血者,多用雞血藤丹參、三七;痰濕盛者,加茯苓、化橘紅法半夏

五髒相關,調脾護心

五髒相關學說是鄧鐵濤基於多年臨床實踐而提出的,是五行學說的繼承與發揚。鄧鐵濤指出:在生理情況下,髒腑系統、人體大系統、自然界、社會之間,存在着多維聯系,相互制衡,協調一致;而在病理情況下,互為影響,陰陽失衡。

鄧鐵濤認為,心衰病位在心,涉及肺、腎、脾、肝。心為大主,心氣不足為心衰病之根本;而肺主一身之氣,腎為氣之根基,肺失肅將,腎不納氣,心氣更為虛弱;脾失健運,則氣血生化無源,無以充養心脈;肝主疏泄,肝之功能異常則心氣滯而不行,心衰加重。鄧鐵濤認為,「五髒之氣,互為相使」「五髒中皆有脾氣,而脾胃中亦有五髒之氣」「善治脾者,能調五髒即所以治脾胃也,能治脾胃使食進胃強即所以安五髒也」,故鄧鐵濤尤其重視顧護脾胃之氣。

察色按脈,陰陽分治

鄧鐵濤認為陰陽乃八綱之首,辨治心衰亦以陰陽為要。心衰以心病為本,調理心之氣血陰陽為治本之法,心氣虛為心衰最基本的病機,若進一步發展,則氣損及陰陽,臨床出現心陽虛和心陰虛。故鄧鐵濤基於溫心陽與養心陰治則,分別創立暖心方(由紅參、熟附子、炒薏苡仁橘紅組成)與養心方(由人參、麥冬、法半夏、三七組成)。

陰陽分治,又以益氣溫陽為要,心為火髒,屬陽中之陽,氣陽為其根本,益氣溫陽應貫穿心衰病治療始終。暖心方與養心方皆以人參為君,益氣固本。暖心方佐以附子加強溫陽之功,附子小劑量(3~5g)使用,取「少火生氣」之意,炒薏苡仁配合橘紅共奏健脾祛濕之功。養心方配伍麥冬提高滋陰之力,取生脈之功;半夏制約養陰藥之滋膩,並結合嶺南人易生痰之體質,取未病先防之意;三七活血化瘀

因地制宜,善用代品

南齊《褚氏遺書·除疾》就中藥代品運用提出「世無難治之病,有不善治之醫;藥無難代之品,有不善代之人」。鄧鐵濤結合嶺南地質與氣候特點,將中藥代品運用於臨證治療心衰領域。黃芪為最常用的補氣藥,然而鄧鐵濤臨證發現,多數患者在使用黃芪後出現「虛不受補」的表現,如口舌生瘡、鼻衄、咽喉腫痛等,鄧鐵濤使用「南芪」之五指毛桃代替「北芪」之黃芪,此類症狀明顯改善。

附子因辛燥之性而難以耐受小劑量附子的患者,鄧鐵濤多用桂枝加炙甘草代替。此外,溫陽以狗脊、仙茅代鹿茸、海狗腎,減輕溫燥傷津;滋陰以女貞子、墨旱蓮代阿膠石斛,緩解滋膩礙脾;利水以玉米須、薏苡仁代澤瀉木通,以防瀉利過度;活血以雞血藤、三七代三棱、莪術,活血而不耗血;安神以合歡皮硃砂,化痰以貝母、瓜蔞代南星、馬兜鈴,減毒不減效。

醫案舉隅

林某,78歲,男性,2010年6月10日首診。訴反復氣促10年余。現神清,精神疲倦,少氣懶言,咽干口燥,偶有胸悶,爬樓梯約4層後,出現氣促不適,雙下肢無水腫,納差,眠可,大便干,小便正常,舌暗,苔黃干,脈細澀。2010年6月,心髒彩超示:左房內徑33mm,左室舒張末內徑55mm,左室射血分數42%,B型腦鈉肽:1768pg/ml。

診斷:(氣陰虛兼血瘀型)心衰病(西醫稱為慢性心力衰竭心功能Ⅱ級)。

治則:益氣養陰、活血化瘀。

方劑:鄧氏養心湯加減。

藥物組成:人參15g,黃芪30g,麥冬15g,法半夏15g,茯苓15g,女貞子15g,橘紅10g,竹茹15g,枳殼15g,丹參30g,三七3g(沖服),豨薟草10g。水煎服,每日1劑,共10劑。

6月21日二診:患者自訴基本日常活動無明顯氣促,可爬4~5層樓梯,但仍口乾舌燥,大便干,舌暗,苔黃干,脈細澀。方藥調整如下:太子參15g,五指毛桃30g,麥冬15g,橘紅5g,枳殼15g,竹茹15g,石斛15g,女貞子20g,茯苓15g,丹參30g,三七3g(沖服),豨薟草10g。水煎服,每日1劑,共14劑。

7月6日三診:患者自訴日常活動已無明顯氣促,口乾稍緩解,但仍有四肢倦怠,精神不振,大便稍干。舌暗,苔白,脈細澀。鄧鐵濤在上方的基礎上調整如下:太子參15g,五指毛桃30g,麥冬15g,女貞子15g,山藥20g,橘紅5g,枳殼15g,茯苓15g,丹參30g,三七3g(沖服),黑大棗10g,豨薟草10g。水煎服,每日1劑,共14劑。

7月22日四診:患者自訴乏力症狀明顯改善,已無明顯不適。舌暗,苔白,脈細。復查心髒彩超示:左房內徑33mm,左室舒張末內徑54mm,左室射血分數43%,B型腦鈉肽:826pg/ml。後多次門診復診,長期服用中藥,未訴不適。

按:本例患者為心衰病,辨證為氣陰虛兼血瘀證,方以鄧氏養心湯加減。其中人參、黃芪為補氣要藥,取「補土生火」「溫補心脾」之意,正合「心脾為本」之意為君藥;麥冬、女貞子為養陰之品,並可制約參、芪之溫燥為臣;三七、丹參活血化瘀,以通為補;結合嶺南特殊地質與氣候特點,橘紅、半夏、茯苓、枳殼、竹茹取「溫膽湯」之意,益氣化痰除濕。二診見口乾舌燥、大便干結等一派燥熱之象,鄧鐵濤改人參為太子參、以五指毛桃代黃芪並加用石斛,去辛燥之半夏,減半橘紅用量,以緩解全方溫燥之弊;三診患者標實基本已除,仍有四肢倦怠、精神不振等氣虛表現,故鄧鐵濤佐以山藥、黑大棗脾腎雙補,補氣之源;燥熱之象已除,去竹茹、石斛。全方配伍得當,方簡效宏。

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