【來源：廣東省中醫藥局_大醫精誠】
鄧鐵濤 國醫大師
心力衰竭（簡稱心衰）指由各種心肌損傷引起心髒結構或（和）功能變化，導致心髒泵血和（或）充盈功能低下的一種臨床綜合征。現代醫學治療心衰取得一定療效，但心衰的患病率、病死率仍然居高不下。中醫藥在改善心功能、提高生活質量、減少並發症等方面具有優勢，中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組將其納入《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》。
中醫學「心衰」病名首見王叔和《脈經·卷第三》「心衰則伏」，認為陽氣虛弱致水液停滯為主要病機，並提出調節陰陽、利其小便的治法。《中醫臨床診療術語·心繫病類》規范了「心衰」的病名。陳可冀院士提出，用「心衰」作為中醫病名，既不失中醫特色，又能在病因病機、病理生理、診斷治療等方面與西醫找到共同切入點，有助於中醫診治水平的提高和創新。
國醫大師鄧鐵濤認為，心衰多為本虛標實、虛實夾雜為本。本虛以氣虛為主，可兼見陰虛、陽虛，標實包括痰濁、瘀血、水飲。鄧鐵濤臨證以「五髒相關與五診十綱」為辨證基礎，陰陽分治為治則，並結合我國南方地域及生活方式特點，使用嶺南道地藥材，取得良好療效。現將鄧鐵濤辨治心力衰竭經驗梳理總結，以傳承弘揚其學術思想。
學術思想
五診十綱，病證結合
五診十綱是鄧鐵濤提出的，在中醫學理論指導下，與現代醫學相互融合的一種中醫臨證新思維。鄧鐵濤認為，治療心衰時，應取「辨病-辨證」模式，辨病與辨證相結合。
辨病為冠心病者，多用溫膽湯作為基礎方劑；風濕性心髒病者，常選四君子湯加減；肺源性心髒病者，多擇溫膽湯合三子養親湯為主方；高血壓性心髒病者，常取赭決九味湯合丹參飲；糖尿病性心髒病者，多選六味地黃湯合失笑散，懷山藥用量60~90g；甲狀腺功能亢進性心髒病，常取生脈散為底方。
在辨病的基礎上，氣虛甚者加人參、黃芪；陰虛甚者加女貞子、墨旱蓮；陰虛陽亢者則選龜板、牡蠣、石決明；陽虛者加附子、狗脊、淫羊藿；陽虛水泛者選玉米須、桂枝、五加皮；瘀血者，多用雞血藤、丹參、三七；痰濕盛者，加茯苓、化橘紅、法半夏。
五髒相關，調脾護心
五髒相關學說是鄧鐵濤基於多年臨床實踐而提出的，是五行學說的繼承與發揚。鄧鐵濤指出：在生理情況下，髒腑系統、人體大系統、自然界、社會之間，存在着多維聯系，相互制衡，協調一致；而在病理情況下，互為影響，陰陽失衡。
鄧鐵濤認為，心衰病位在心，涉及肺、腎、脾、肝。心為大主，心氣不足為心衰病之根本；而肺主一身之氣，腎為氣之根基，肺失肅將，腎不納氣，心氣更為虛弱；脾失健運，則氣血生化無源，無以充養心脈；肝主疏泄，肝之功能異常則心氣滯而不行，心衰加重。鄧鐵濤認為，「五髒之氣，互為相使」「五髒中皆有脾氣，而脾胃中亦有五髒之氣」「善治脾者，能調五髒即所以治脾胃也，能治脾胃使食進胃強即所以安五髒也」，故鄧鐵濤尤其重視顧護脾胃之氣。
察色按脈，陰陽分治
鄧鐵濤認為陰陽乃八綱之首，辨治心衰亦以陰陽為要。心衰以心病為本，調理心之氣血陰陽為治本之法，心氣虛為心衰最基本的病機，若進一步發展，則氣損及陰陽，臨床出現心陽虛和心陰虛。故鄧鐵濤基於溫心陽與養心陰治則，分別創立暖心方（由紅參、熟附子、炒薏苡仁、橘紅組成）與養心方（由人參、麥冬、法半夏、三七組成）。
陰陽分治，又以益氣溫陽為要，心為火髒，屬陽中之陽，氣陽為其根本，益氣溫陽應貫穿心衰病治療始終。暖心方與養心方皆以人參為君，益氣固本。暖心方佐以附子加強溫陽之功，附子小劑量（3~5g）使用，取「少火生氣」之意，炒薏苡仁配合橘紅共奏健脾祛濕之功。養心方配伍麥冬提高滋陰之力，取生脈之功；半夏制約養陰藥之滋膩，並結合嶺南人易生痰之體質，取未病先防之意；三七活血化瘀。
因地制宜，善用代品
南齊《褚氏遺書·除疾》就中藥代品運用提出「世無難治之病，有不善治之醫；藥無難代之品，有不善代之人」。鄧鐵濤結合嶺南地質與氣候特點，將中藥代品運用於臨證治療心衰領域。黃芪為最常用的補氣藥，然而鄧鐵濤臨證發現，多數患者在使用黃芪後出現「虛不受補」的表現，如口舌生瘡、鼻衄、咽喉腫痛等，鄧鐵濤使用「南芪」之五指毛桃代替「北芪」之黃芪，此類症狀明顯改善。
附子因辛燥之性而難以耐受小劑量附子的患者，鄧鐵濤多用桂枝加炙甘草代替。此外，溫陽以狗脊、仙茅代鹿茸、海狗腎，減輕溫燥傷津；滋陰以女貞子、墨旱蓮代阿膠、石斛，緩解滋膩礙脾；利水以玉米須、薏苡仁代澤瀉、木通，以防瀉利過度；活血以雞血藤、三七代三棱、莪術，活血而不耗血；安神以合歡皮代硃砂，化痰以貝母、瓜蔞代南星、馬兜鈴，減毒不減效。
醫案舉隅
林某，78歲，男性，2010年6月10日首診。訴反復氣促10年余。現神清，精神疲倦，少氣懶言，咽干口燥，偶有胸悶，爬樓梯約4層後，出現氣促不適，雙下肢無水腫，納差，眠可，大便干，小便正常，舌暗，苔黃干，脈細澀。2010年6月，心髒彩超示：左房內徑33mm，左室舒張末內徑55mm，左室射血分數42%，B型腦鈉肽：1768pg/ml。
診斷：（氣陰虛兼血瘀型）心衰病（西醫稱為慢性心力衰竭心功能Ⅱ級）。
治則：益氣養陰、活血化瘀。
方劑：鄧氏養心湯加減。
藥物組成：人參15g，黃芪30g，麥冬15g，法半夏15g，茯苓15g，女貞子15g，橘紅10g，竹茹15g，枳殼15g，丹參30g，三七3g（沖服），豨薟草10g。水煎服，每日1劑，共10劑。
6月21日二診：患者自訴基本日常活動無明顯氣促，可爬4~5層樓梯，但仍口乾舌燥，大便干，舌暗，苔黃干，脈細澀。方藥調整如下：太子參15g，五指毛桃30g，麥冬15g，橘紅5g，枳殼15g，竹茹15g，石斛15g，女貞子20g，茯苓15g，丹參30g，三七3g（沖服），豨薟草10g。水煎服，每日1劑，共14劑。
7月6日三診：患者自訴日常活動已無明顯氣促，口乾稍緩解，但仍有四肢倦怠，精神不振，大便稍干。舌暗，苔白，脈細澀。鄧鐵濤在上方的基礎上調整如下：太子參15g，五指毛桃30g，麥冬15g，女貞子15g，山藥20g，橘紅5g，枳殼15g，茯苓15g，丹參30g，三七3g（沖服），黑大棗10g，豨薟草10g。水煎服，每日1劑，共14劑。
7月22日四診：患者自訴乏力症狀明顯改善，已無明顯不適。舌暗，苔白，脈細。復查心髒彩超示：左房內徑33mm，左室舒張末內徑54mm，左室射血分數43%，B型腦鈉肽：826pg/ml。後多次門診復診，長期服用中藥，未訴不適。
按：本例患者為心衰病，辨證為氣陰虛兼血瘀證，方以鄧氏養心湯加減。其中人參、黃芪為補氣要藥，取「補土生火」「溫補心脾」之意，正合「心脾為本」之意為君藥；麥冬、女貞子為養陰之品，並可制約參、芪之溫燥為臣；三七、丹參活血化瘀，以通為補；結合嶺南特殊地質與氣候特點，橘紅、半夏、茯苓、枳殼、竹茹取「溫膽湯」之意，益氣化痰除濕。二診見口乾舌燥、大便干結等一派燥熱之象，鄧鐵濤改人參為太子參、以五指毛桃代黃芪並加用石斛，去辛燥之半夏，減半橘紅用量，以緩解全方溫燥之弊；三診患者標實基本已除，仍有四肢倦怠、精神不振等氣虛表現，故鄧鐵濤佐以山藥、黑大棗脾腎雙補，補氣之源；燥熱之象已除，去竹茹、石斛。全方配伍得當，方簡效宏。
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