今天，咱們聊幾個與心衰有關的話題，首先，咱們聊一下急性心肌梗死出現心衰後，是否進行冠狀動脈再灌註治療？冠狀動脈再灌註治療就是朋友們所說的支架手術，這種治療方式已經成為急性心梗並發心源性休克病人有循證醫學證據的主要幹預措施。
現在，臨床對此類疾病的治療是非常激進的，對所有可疑急性冠脈綜合征的心源性休克患者，都要求早期介入治療，建議在2小時內行經皮冠狀動脈介入治療。對於急性 ST 段抬高心肌梗死合並的心源性休克的朋友，若早期介入不能及時完成，可以在權衡再灌註獲益、出血風險和預期造影時間延遲的基礎上，積極考慮靜脈溶栓治療。 部分病人在必要時也可選擇冠狀動脈搭橋手術。
之所以這麼積極，是因為心臟是生命的發動機，一旦出現問題，必須盡快解決，同時，在心衰時，需要嚴格掌握補液量及補液速度，最好是在血流動力學的監測指導下進行。張醫生給這類朋友輸液，一般先看看之前有沒有輸液過多過快的問題出現，如果沒有，我會先在 15 ～ 30 min 內給予病人輸註平衡鹽溶 液 200 ～ 250 mL，觀察病情變化。
臨床稱這種做法為補液試驗，主要是為了看病人有沒有液體不足的問題。如果有不足的情況存在，才考慮補充。評估這方面問題的辦法有很多，除了負荷試驗外，還有下肢被動抬高試驗、床旁超聲檢查等。
有一定醫學知識的朋友都知道，心衰是由於心臟收縮或舒張能力下降導致的，那麼有沒有什麼藥物能夠改善心臟功能的呢？醫生稱這類藥物為正性肌力藥與血管收縮藥。需要註意的是，應用靜脈正性肌力藥治療，一旦臨床狀況改善或是出現藥物不良反應則應停用。
雖說是正性肌力藥物，但是，研究表明，心源性休克使用正性肌力藥，如左西孟旦，雖然可獲得短期生存率改善的益處，但研究的質量證據比較低，而且，這種獲益在長期隨訪中就消失不在。所以，我們還需要繼續積累相關證據。
應用正性肌力藥後仍存在低血壓的心源性休克病人，可給予血管收縮藥，提升平均動脈壓，增加重要器官血供，然而，這會增加左心室後負荷，因此，正性肌力藥聯合使用血管收縮藥可能更為合理。
急性心肌梗死相關心源性休克的美國心臟協會科學聲明推薦：去甲腎上腺素為一線血管收縮藥。有研究提示， 與多巴胺相比，去甲腎上腺素具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的優勢，副作用較少且病死率較低。
多巴胺也是可以用的，主要用於心動過緩或快速心律失常如房顫風險較低的病人。目前仍缺乏足夠的證據表明急性冠脈綜合征相關的心源性休克使用血管收縮藥和正性肌力藥能降低病死率。
最後要提醒朋友們的是，如果輸註血管收縮藥＞ 2 ～ 6 h，應選中心靜脈通路，因病情緊急中心靜脈建立之前，也可經外周靜脈通路過渡使用，間羥胺可能造成的局部組織損傷最小。
因血管收縮藥可致心律失常、心肌缺血，所以，除了常規多功能心電監測外，最好能監測動脈內的血壓，當然，這種情況在重癥病房很常見。
參考文獻
［1］ Zeymer U，Bueno H，Granger CB，et al． Acute Cardiovascular Care Association position statement for the diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: A document of the Acute Cardiovascular Care Association of the European Society of Cardiology［J］． Eur Heart J: Acute Cardiovascular Care，2020，9 ( 2) : 183 － 197．