急性胰腺炎是由什麼引起的?用電針胰腺穴對針刺治療有什麼作用?

2024年2月5日 27点热度 0人点赞

多種病因可致胰酶激活引發急性胰腺炎(Acutepancreatitis),該病以胰腺局部炎癥反應為主,可影響胰外器官功能。

作為臨床最常見的急腹癥之一,腹痛、惡心、嘔吐及血胰酶升高是其主要臨床表現。臨床上根據病情輕重可分為輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎及重癥急性胰腺炎三類。

總體病死率為5%-10%,輕癥患者一般預後良好,而重癥患者往往臨床診治復雜,病情兇險,病死率約為30%-50%。

目前,急性胰腺炎的治療模式發展為以內科綜合治療為主,多學科合作的治療模式,非手術治療是研究的熱點,但治療方法無統一有效的標準,藥物治療無突破性的研究進展。

如針對急性胰腺炎的疼痛管理,國內外均未達成統一意見。越來越多的研究表明利用中醫手段輔助治療急性胰腺炎較單純西醫治療療效更好。

包括中藥內服、中藥灌腸、中藥外敷、針灸等。作為其中的外治方法,針刺具有無毒副作用的特點,且更符合急性胰腺炎患者早期禁食的治療原則。

近年來也被越來越多地運用於急性胰腺炎的治療方案中,在止痛、降低炎性反應、恢復胃腸功能等方面取得了較好的效果。

目前雖有大量文獻表明針刺的介入可以增強中西醫結合治療急性胰腺炎的療效,但針刺選穴尚未分期分型,並無統一標準。

研究表明,針對急性胰腺炎患者,腹部經穴較四肢經穴療效更佳,但由於急性胰腺炎患者存在不同程度的腹肌緊張,給腹部穴位進針造成一定困難。

進針可能會使患者痛感強烈,影響患者的依從性。此外,可能考慮到腫脹的胰腺以及引發腹腔感染的風險,現有文獻報道多以四肢遠端穴位為主,回避腹部穴位。

而放棄選用如天樞、中脘等腹部穴位可能使針刺療效降低,故探究是否存在位於腹部以外的特效穴,可以既保證療效,又使患者易於接受,具有很大的應用價值。

目前已有此類特效穴——“胰腺穴”的報道:應用胰腺穴治療急性胰腺炎可以使針刺產生即刻止痛效應,起效時間約為30分鐘。

並且在鎮痛維持時間、降低AMS水平方面較西藥有優勢。但未與常規針刺對照明確其增效效果。雖然胰腺穴未得到廣泛認可及應用,但由於此穴位於脾經之上,胰腺與中醫學中脾的關系密不可分。

急性胰腺炎以腹痛、腹脹為主要癥狀,目前有胰腺自身消化學說、炎癥介質學說、腸道細菌異位學說、胰腺腺泡內鈣離子超載學說從不同角度闡釋發病機制。

該病病因繁多,最常見的有三大因素:膽源性因素、代謝性因素、酒精性因素。由於急性胰腺炎病因復雜,起病急,病情變化快,病死率高,目前臨床上多以西醫療法為基礎治療。

其中維持微循環的灌註、預防胰腺的壞死和感染是得到較好預後的關鍵,也是治療當中的重點,但尚未發現治療急性胰腺炎的特效藥物。

從現有研究來看,最有優勢的針對性藥物當屬生長抑素、奧曲肽等抑制胰腺分泌的藥物,但這些藥物使用效果不佳。

有效的液體復蘇雖然可以防止微循環的破壞,但對於其他方面如解除麻痹性腸梗阻、減少內毒素的吸收、防治細菌移位等仍沒有良好的手段。

使用抗生素雖然對後期的合並感染有治療作用,但能否降低病死率、是否應預防性使用抗生素仍存在爭議。

同時,針對腹痛、腹脹而言,臨床上可選擇的藥物有不同程度的副作用,對患者的恢復有不良影響,如誘發癲癇、誘發或加重腸麻痹、引起Oddi括約肌的痙攣等。

急性胰腺炎屬中醫“腹痛”、“胃脘痛”、“脾心痛”、“胰癉”的范疇,病因主要為膽石、蟲積、素體肥胖、飲食不節。其病性以裡、實、熱為主。

病程可分為急性期和恢復期,2017年中醫診療專傢共識中將急性期辨為肝鬱氣滯證、肝膽濕熱證、腑實熱結證、瘀毒互結證、內閉外脫證,以實證為主;

恢復期辨為肝鬱脾虛證、氣陰兩傷證,以虛證為主。通裡攻下是中醫治療早期的重點,但不能一味苦寒,強調顧護陰液,並且要將活血化瘀貫穿始終。

臨床上收效頗佳的中藥內服、灌腸、外敷、針灸、穴位註射等都屬於中醫的特色治療,目前多用清胰湯、柴芩承氣湯、大承氣湯內服,外敷多用芒硝、六合丹。

近年來在臨床實踐或基礎實驗方面都有許多研究成果,但由於中藥的多組分、多靶點,機制仍處於很模糊的狀態。

疾病千變萬化,往往不拘泥於幾種證型,特別是對於急性胰腺炎這種變化快的疾病。以辨證為核心的中醫療法需要根據患者每天不同的病情隨時調整處方。

雖然我們有很多手段可以選擇,但多涉及中藥,由於配制流程復雜等多種因素,方劑的調整總會稍有滯後。而針刺僅需調整配穴及手法,就能達到調氣調血、補虛瀉實等目的。

能最快將新方案應用於患者,所以最能發揮中醫對證特色,做到及時調整方案。由於操作簡便、無副作用。

隨著臨床應用的增加,越來越多的研究表明針刺可以彌補單純西醫治療的不足。由於針刺具有良性的雙向調節的特點。

通過不同的配穴和針法,可以在鎮痛、抗炎、促進胃腸動力恢復等方面取得很好的療效,針藥結合更有助於療效的提高。

同時,針刺又更符合急性胰腺炎早期禁食的治療原則,故在臨床中有不可替代的地位。《急性胰腺炎中醫診療專傢共識意見》中提出的常用穴位有足三裡、內關、下巨虛、膽俞、脾俞、胃俞、中脘等。

通過文獻研究,發現足三裡、中脘、內關、天樞、上巨虛、下巨虛、太沖、合谷是學者報道最多的治療該病的穴位。

張景嶽在《類經》中說到:“藏居於內,形見於外”。基於此藏象學說的理論,人體每一臟腑在體表都應有一個相對應的代表腧穴,如足三裡對應胃、膽囊穴對應膽等。

依據此理論,發現並命名“胰腺穴”,並報道應用胰腺穴在消除急性胰腺炎患者腹痛、降低淀粉酶等方面有優勢,認為胰腺穴是治療急性胰腺炎的特效穴。

從位置來講,胰腺穴位於脾經上。治療胰腺相關疾病的特效穴位在脾經之上是否有中醫學理論基礎,換言之,胰腺與脾的關系如何,關系到胰腺的臟腑歸屬。

在研究胰腺穴之前,我們先要探討這個問題。中醫學中的臟腑不僅僅代表了實質器官,更是對於人體生理功能及病理變化的概括。

在五臟六腑、奇恒之腑的名稱中未體現出胰,那麼針對胰腺來講,臟腑理論是否涉及到胰腺,可否將胰腺歸屬於一臟或一腑,這在學界一直未達成統一結論。

查閱中醫古籍,《黃帝內經》中未見胰的描述,其他中醫學古代文獻中關於胰腺的記載也是寥寥無幾,但這不代表中醫學理論沒有認識到胰腺。

雖然胰腺的臟腑歸屬一直被學者爭論,但多數學者認為應把胰歸於脾。通過分析解剖位置及功能,可以發現胰腺與中醫學中的脾確有一定關系。

現代解剖學認為,胰腺位於胃之後,分為四部分,包括頭、頸、體、尾,胰尾接觸脾門後下方,以血管相連。

這與《難經》中描述的脾與“散膏”的關系相似,所謂“脾有散膏半斤”,這被認為是中醫文獻對胰最早的記載。

因為胰腺的位置與脾相近,張錫純《醫學衷中參西錄》中也說到“散膏為脾之副臟”,將胰腺與傳統的脾臟並論。

現代醫學證實,胰腺外分泌的胰液,具有水解食物中糖、蛋白質、脂肪三種主要成分的作用。胰腺的內分泌功能則能調節血糖、生長激素、甲狀腺激素、胃酸、胃泌素等的釋放。

中醫相關文獻也有相關記載,如王清任的《醫林改錯》所言:“水液由瓏管分流兩邊,出入水道”,描述了胰管分泌液體的功能。

“胰,附脾之物……中有液管一條……所生之汁,能消化食物……或名之甜肉雲”,出自葉霖《難經正義》,進一步描述了胰腺分泌汁液、消化食物的功能。

這與脾主運化、主四肢肌肉的生理功能相近。而胰腺功能異常引起的一部分疾病表現與脾病的病理特點相似,中醫辨證治療相關疾病時也多從脾入手。

如糖尿病患者表現出的食欲異常及體重變化屬脾主運化的功能失常,平日氣短無力、虛胖神疲或日漸消瘦都屬脾氣虛的表現,治以益氣健脾;

再如胰源慢性腹瀉所表現出的脂肪瀉與肉質瀉符合脾虛濕盛證的病理特點,治以健脾除濕;胰高血糖素瘤表現出的移行性紅斑屬中醫學紫癜的范疇,多從脾不統血論治。

胰腺具有脾的生理功能,胰腺病具有脾病的病理特點。但基於此就把胰腺劃為脾臟之中也有些牽強。因為從結構上來講,胰腺為實質臟器,具有中醫學中臟的特性。

而胰管中空,為囊性臟器,且與消化道相通,又具有腑的特性。簡單地將具有雙重特性的胰腺歸於一臟未免不妥。

那麼胰腺與腑的關系又如何?從解剖上講,胰管與膽總管共同開口於十二指腸,運送胰液與膽汁參與消化,分泌不暢則致病。

陳定泰《醫綱總樞》也有相關描述:“形如犬舌,狀如雞冠……與第一腰骨相齊……中有一管,斜入小腸,名曰瓏管”。

其中“瓏管”指的就是胰管。以此來看,胰腺具有腑以通為用的生理特點,胃、大小腸傳化水谷的功能正常與胰腺密切相關。

從病理特點來看,胰腺發病,如急性胰腺炎,其腹痛、惡心嘔吐、發熱等表現可歸於少陽陽明合病,臨床上常用的大柴胡湯、承氣湯類、清胰湯也是依據“腑以通為用”的理論而選用的。

由此可見,胰腺病也有一部分膽、胃、腸腑病的病理特點。正如史玉聰等在中醫文獻研究報告中所述,胰腺的形態、功能都是獨立的,隻能說胰腺與脾有緊密聯系,不能將胰簡單的歸屬於脾,其與膽、胃、腸的關系也很密切。

胰腺既具有臟的生理及病理特點,也具有腑的生理及病理特點,不可簡單的將其與中醫學中任一臟腑劃等號。

其臟的生理及病理特點與脾密切相關,而針對急性胰腺炎,由於其腑病的特點顯著,尤其是疾病早期,少有醫傢從脾論治,多從陽經上取穴,沒有關註到胰腺與脾的關系,這可以說是治療上的空白。

所以從脾經上發現和研究治療急性胰腺炎的特效穴,從中醫學理論來講有一定基礎。傳統針刺行針手法主觀性大,多依靠醫師的臨床經驗,難以量化,費時費力。

反觀電針則具有方便研究、便於推廣,頻率、波形、強度、刺激時間相對固定的優點,可量化,有相對的客觀性,所以電針已在臨床工作當中的廣泛應用。

在一定程度上替代了傳統的行針手法。電針波形有連續波、疏密波、斷續波可選。電針波形的研究所示,疏波和密波交替出現而形成的疏密波,非單一的波形。

不易使患者產生適應性,可引起肌肉有節律地疏縮,動力作用大,能促進淋巴、血液循環以增強代謝,改善組織營養,消除炎性病變,與連續波、斷續波相比更接近生物電。

對神經、肌肉的調節作用最佳。急性胰腺炎的重要特征是急性起病的嚴重腹痛,疼痛往往是驅使患者就診的主要原因,也是醫師在治療過程中關註的主要癥狀。

腹痛的程度與急性胰腺炎患者的病情、住院時間息息相關。腹脹作為常見的伴隨癥狀,可反映患者腸麻痹的程度。因此,學者常用這兩項主觀指標評價治療效果。

但急性胰腺炎患者的腹痛、腹脹程度在一天當中是不斷變化的,上午的癥狀往往是一天當中最輕的,多數患者在下午或夜間出現陣發性加重,所以每天隻評定一次沒有充足的代表性。

目前也有學者采集患者一天當中最重及最輕癥狀的兩次評分納入觀察指標,但這屬於讓患者回顧性地評估癥狀,其準確性會受到影響。在研究條件允許的情況下,應將觀察間隙縮短,盡可能多次的進行癥狀評估,這樣可能會發現更多的規律。