我們常說眼睛是心靈的窗戶，瞳孔大小作為臨床重要的監測指標，尤其是在全身麻醉過程中，常用來判斷阿片類鎮痛藥物的使用。一般情況下，雙側瞳孔的大小變化趨勢和程度都是相同的。然而，在臨床麻醉過程中，有時我們會發現，全身麻醉患者在蘇醒的過程中，出現了雙側瞳孔不等大，甚至是一側散大，而對側縮小。此時的麻醉醫生又該如何應對？
身為麻醉醫生的我們，在碰到上述狀況後，切勿盲目慌張。正確的分析原因，采取相應的措施，才是當務之急。
對於臨床醫生而言，提到一個意識不清的患者，且出現了雙側瞳孔不等大，首先想到的便是患者是否發生了顱內病變。然而，有時由於患者處於全身麻醉未清醒的狀態，我們又不好判斷患者意識不清的根本原因。此時，就需要我們嘗試去喚醒患者，並通過其意識狀態，血壓、心率等生命體征、是否出現病理性神經反射等進行緊急判斷。必要時請神經外科醫生緊急到場，進行會診，或行影像學檢查，作出進一步診斷和治療。
當然，有時在喚醒患者，排除顱內病變的可能性後，我們發現，有個別的患者雙側瞳孔仍然是不等大的狀態，造成這種情況的原因是什麼呢？眾所周知，在虹膜中有兩種細小的肌肉，一種叫瞳孔括約肌，它環繞在瞳孔的周圍，主管瞳孔的縮小；另一種叫瞳孔開大肌，它在虹膜中呈放射狀排列，主管瞳孔的開大。
這兩條肌肉相互協調，彼此制約，一張一縮，共同控制瞳孔的大小。此二者均為平滑肌，在全身麻醉手術期間，我們所用的肌肉松弛藥主要作用於骨骼肌，正常情況下並不會對二者產生影響。但也曾有多個病例報道過，當患者因炎癥、氧化應激等使血腦屏障受損時，會使全身麻醉期間常用的藥物，不比如羅庫溴銨等非去極化肌松劑，或芬太尼等阿片類鎮痛藥透過血腦屏障，破壞中樞膽堿能的傳遞，且若患者雙側瞳孔的膽堿能受體先天性數量不等，則可能會造成雙側瞳孔不等大的可能性。
對於此類患者，我們在排除其它可能性後，首先便是要停用可能產生上述癥狀的藥物，並嚴密監測患者的生命體征，觀察患者的瞳孔恢復狀況，避免發生其它意外。
在臨床麻醉過程中，筆者所在科室曾碰到過一例全身麻醉後雙側瞳孔不等大的病例。患者在全身麻醉下行腹腔鏡下宮角切開取胚術，蘇醒後雙側瞳孔不等大，在請多學科會診、影像學檢查等診療後，排除了其它造成雙側瞳孔不等大的可能。通過討論研究，初步認為是藥物所致。此時患者無其它不適感，且生命體征正常，便囑患者臥床休息，並行臨床密切觀察。患者於36小時後，瞳孔逐漸恢復，生命體征平穩，後期健康出院。
其實還有就是患者在術前便存在雙側瞳孔不等大的癥狀或疾病。例如，先天性雙側瞳孔不等大、動眼神經麻痹、存在腦部病變、白內障術後等。此時就需要我們麻醉醫師在術前訪視時做到認真、仔細，避免因術前訪視不到位而造成錯誤的判斷。
當然，對於全身麻醉患者的蘇醒期，還可能發生其它諸多的問題。但無論出現各種困難，對於麻醉醫師而言，最重要的便是早預防，早發現，早診斷，早治療。最終確保每一位患者的生命健康安全。
石傢莊平安醫院麻醉科 李超
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