腹腔鏡胰十二指腸切除術後晚期出血的臨床特征及處理策略

目的

觀察分析腹腔鏡胰十二指腸切除術(LPD)術後晚期出血的臨床特征及處理策略。

方法

回顧性分析2018年3月至2022年3月河北醫科大學第二醫院肝膽外科收治的58例胰十二指腸切除術後出血(PPH)患者的臨床資料，其中男性42例，女性16例，年齡(61.88±11.02)歲，年齡范圍34~86歲。根據有無腹腔內侵蝕因素(胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺、腹腔內膿腫)分為兩組：侵蝕組(n＝42)和非侵蝕組(n＝16)。所有患者均行標準淋巴結清掃術，收集患者的出血間隔時間、再出血情況、結局等臨床資料，總結並分析這兩種PPH的臨床特征及處理策略。

結果

侵蝕組和非侵蝕組PPH患者LPD至出血的時間間隔分別為8.00(5.00，19.25)d和21.50(12.75，26.75)d，差異有統計學意義(P＝0.001)。侵蝕組和非侵蝕組患者在LPD術後1個月內均可出現出血。42例侵蝕組患者手術治療31例(73.81%)，保守治療9例(21.43%)，介入治療2例(4.76%)；16例非侵蝕組手術治療5例(31.25%)，保守治療4例(25.00%)，介入治療7例(43.75%)。與非侵蝕組相比，侵蝕組患者再次出血的比例增加[47.6%(20/42)比12.5%(2/16)]，差異具有統計學意義(P<0.05)。侵蝕組與非侵蝕組PPH患者的臨床表現、出血位置、嚴重程度及結局間差異均具有統計學意義(均P<0.05)。

結論

腹腔內侵蝕因素的存在會影響LPD術後晚期出血的臨床特征及治療方式。手術是PPH治療的主要方式，應作為處理PPH的緊急和最終選擇。

1．臨床資料：

2．處理策略：

按照國際胰腺外科研究組提出的分類，PPH的定義建立在3個指標基礎之上：發病時間、部位和出血嚴重程度，PPH分為A、B、C三個等級，本研究因為不涉及早期出血，隻涉及到B級和C級[2] 。B級PPH通常需要輸血處理，並進入重癥監護病房，有時需要幹預性治療，如經導管動脈栓塞和再次手術，但沒有血流動力學不穩定。C級PPH則可危及生命，患者平均動脈壓明顯下降，需要立即診斷和治療。前哨性出血是指在發生危及生命的大出血前24 h，在無明顯原因的情況下，出現在腹腔引流管或胃腸道的血液。在本研究中，存在侵蝕性因素指標的術後24 h出血定義為晚期侵蝕性出血，無侵蝕性因素指標存在則為晚期非侵蝕性出血。腹腔內侵蝕性因素包括術後胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺和腹腔內膿腫。術後胰瘺被定義為術後第3天及以後，腹腔引流液淀粉酶升高(淀粉酶水平>正常血清淀粉酶濃度上限的3倍)[7]。膽瘺定義為術後第3天及以後腹腔引流管中存在膽汁(引流液中膽紅素水平升高是同一時間測定的血清膽紅素濃度的3倍)[8]。胃腸吻合口瘺定義為術後引流管內存在消化液，並經胃管註入美藍證實。腹腔內膿腫的定義是至少存在下列情況之一：術後發熱>38.5℃，腹痛，腹脹，並有明顯的腹膜刺激癥狀；引流液細菌培養陽性；影像學檢查證實存在腹腔膿腫。侵蝕組患者發生出血時，首選手術治療，控制出血的同時，積極處理發生侵蝕性因素的根源。非侵蝕組患者發生出血時，若血流動力學穩定，首選血管內介入治療。若血流動力學不穩定，則積極行手術治療。對於出血量較少、出血速度較慢的可疑小靜脈出血患者，均可選擇保守治療，但應密切觀察，一旦出血量增大或出血速度增快，則選擇手術治療。

3．觀察指標：

收集患者的性別、年齡、體質量指數、合並癥、出血間隔時間、出血臨床表現、出血位置、嚴重程度、表現方式、再出血情況、結局等臨床資料。

4．統計學處理：

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態分佈的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態分佈的計量資料以M(Q1，Q3)表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以例(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

1．一般資料比較：

58例患者中包括：胰頭癌14例，遠端膽管癌19例，十二指腸腺癌25例。42例侵蝕組患者的侵蝕性原因：胰瘺39例、膽瘺2例、腹腔內膿腫1例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05，表1)。

2．術後出血間隔時間：

侵蝕組和非侵蝕組患者LPD至出血的時間間隔分別為8.00(5.00，19.25)d和21.50(12.75，26.75)d，差異有統計學意義(U＝148.50，P＝0.001)。具體間隔時間分佈情況如表2所示。對於侵蝕組患者，大多數(57.14%，24/42)在術後5~14 d出現出血。LPD 2周後，侵蝕組僅有28.57%(12/42)的患者發生出血，風險明顯降低。對於非侵蝕組患者，75%(12/16)的患者在術後2周出現出血，62.5%(10/16)的患者在術後20~30 d出現出血。值得註意的是，侵蝕組和非侵蝕組患者在LPD術後1個月內均可出現出血。

3．圍手術期資料及治療策略：

與非侵蝕組相比，侵蝕組患者再次出血的比例增加，差異具有統計學意義(P<0.05，表3)。42例侵蝕組患者手術治療31例(73.81%)，保守治療9例(21.43%)，介入治療2例(4.76%)；16例非侵蝕組手術治療5例(31.25%)，保守治療4例(25.00%)，介入治療7例(43.75%)。侵蝕組與非侵蝕組PPH患者的臨床表現、出血位置、嚴重程度及結局間差異均具有統計學意義(均P<0.05，表3)。

目前國際上對PPH的定義將早期出血與晚期出血區分開來，意義重大。晚期出血有多種原因，包括術後胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺、腹腔內膿腫、潰瘍和假性動脈瘤。這些原因通常被認為是晚期PPH的危險因素[3]。

晚期PPH可能存在不同的潛在病因，因此我們將沒有侵蝕性因素(術後胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺、腹腔內膿腫)的晚期PPH定義為非侵蝕性PPH。非侵蝕性PPH的原因包括：血管內的潰瘍、腹腔內引流管造成的小血管損傷和假性動脈瘤。根據目前的研究，假性動脈瘤破裂是造成晚期非侵蝕性PPH的常見原因。在非侵蝕性環境中，假性動脈瘤形成的確切機制仍有待研究，可能的解釋是：在血管骨骼化過程中，外科設備引起動脈內膜損傷的醫源性因素，這些動脈損傷在手術中很難被發現，當患者術後血壓持續升高時，假性動脈瘤在血流沖擊下逐漸增大，壓迫周圍組織，引起腹痛，最終破裂[9]。

介入治療是目前控制晚期PPH和實現血流動力學穩定的首選治療方法，在臨床活動中，動脈血管造影始終是鑒別出血部位和治療PPH患者的必要手段，特別是對於非侵蝕性PPH。當動脈出血速度超過0.5~1.0 ml/min時，發現造影劑的溢出即可證實出血部位。造影發現血管壁不光滑、血管痙攣和假性動脈瘤形成時，則可標記為可疑出血部位。在出血點的近端和遠端各放置一個彈簧圈，以進行出血點的曠置，但會影響遠端臟器的血供情況，容易造成遠端臟器缺血[10]。對於胃十二指腸動脈殘端的出血，若殘端長度>0.5 cm，可以考慮行殘端栓塞而無缺血顧慮，但容易出現栓塞不完全牢靠、線圈壓迫和移行脫落等問題，極易導致再出血。所以栓塞止血並不作為血管內介入止血的首選方法。

覆膜支架已成為治療術後出血的方法並日趨成熟[11]。支架修復最明顯的優點是保留了動脈血流。考慮到支架修復技術理論上優於動脈栓塞，我們應該將這些出血情況分為兩種類型：陽性出血部位和無法明確的出血部位。如果出血部位容易處理，應毫不猶豫地使用支架進行修復；但當出血部位位於多個分支血管之間時，覆膜支架有封閉臨近分支血管的風險，對支架長度和操作技術要求較高，應考慮暫時栓塞出血部位近端。如果出血部位難以發現，緊急剖腹手術可能是控制出血的更好選擇。

當患者腹腔內沒有侵蝕性因素時，血管內介入治療可實現持續徹底止血，避免創傷較大的二次開腹手術。當侵蝕性因素存在時，血管內介入治療仍可用於確定出血部位並暫時止血，但由於侵蝕性因素仍然存在，容易誘發再次出血及其他相關並發癥。因此，對於非侵蝕組患者，我們更傾向於進行血管內介入治療，找到出血部位並釋放覆膜支架以止血。對於侵蝕組患者，我們可以先行血管內介入治療，找到出血部位並釋放覆膜支架以止血，然後實施再次手術以去除侵蝕性因素，也可以直接實施再次手術止血並去除侵蝕性因素。

雖然血管內治療被認為是一種安全有效的控制胰十二指腸切除術後遲發性出血的方法，但在嚴重活動性出血危及血流動力學穩定性的情況下，應采取手術方法[12]。對於血管內治療不能解決的危及生命的晚期PPH，手術是控制出血和同時處理相關並發癥的唯一選擇[13]。在本研究中，侵蝕組有患者在接受血管內治療後發生再出血，而未侵蝕組則沒有患者發生再出血，可見再出血常繼發於需要手術治療的侵蝕組患者。因此，我們不建議將這種治療方法作為一種獨立的一線治療方法用於侵蝕性出血患者，因為腹內侵蝕因素導致腹腔內情況比較復雜，血管內治療後仍存在出血的風險。

PPH再次手術的技術要求比較高，胰腸吻合、膽腸吻合與胃腸吻合的固定位置，更是增加了找到出血點並成功止血的難度[14]。去除腹腔內侵蝕性因素，是避免再次出血的關鍵。胰瘺是最常見的侵蝕性因素，我們把胰腺外引流作為治療侵蝕組患者的首選方法，其優勢在於可有效排出胰液，防止持續腐蝕周圍組織，防止胰腺酶激活。與全胰切除術相比，該術式的突出優點在於操作簡單，不需要對胰空腸吻合術及鄰近區域進行廣泛解剖。重建胰空腸吻合術時，隻需將原胰殘端與空腸簡單連接，即使有組織水腫也不難完成。雖然這種粗糙的胰空腸吻合術存在膽汁漏出的風險，但如果沒有胰酶的激活，這些並發癥通常可以通過周圍持續引流等保守治療治愈。同時，患者能夠通過空腸造瘺管及早期腸內營養促進腸道蠕動，縮短禁食時間，減少腸道細菌移位及感染。

當腹腔內嚴重感染或術後大量出血時，急診行全胰切除術風險大，預後差[15]。然而，與胰腺外引流相比，全胰切除術最大的缺點是不可避免地發生脆性糖尿病，故而外科醫師應盡量避免這種手術。綜上，考慮到急診全胰切除的技術挑戰和不良預後，我們建議在嚴重吻合口裂開和壞死導致無法找到胰管的情況下，才使用全胰切除作為最後的搶救手段。

內窺鏡被認為是控制腹部手術後出血的方法之一，特別是針對於應激性潰瘍出血。這種治療方法的優點是可以在診斷的同時處理出血問題，但存在以下缺點：(1)大量出血可使內窺鏡視野模糊，使醫師無法找到出血源；(2)內窺鏡很難檢查到胰-空腸和膽空腸吻合口，無法準確辨識出血部位。

為了防止假性動脈瘤形成，我們提出以下建議：(1)手術操作時，外科醫師應該避免牽拉血管殘端，降低殘端再出血的風險，並減少動脈內膜損傷；(2)胃十二指腸動脈殘端一直被認為是術後假性動脈瘤形成的高危部位，應避免該部位的完全骨骼化，用生物夾夾住動脈時，動作要緩慢而平穩，超聲刀裝置的工作臂處於激發狀態時，不能直接接觸血管；(3)消化道重建後，可應用大網膜覆蓋骨骼化的血管，形成有效的保護包，防止術後出血[9,16,17]。

在現代先進的外科技術下，PPH仍然是LPD術後罕見但致命的並發癥[18]。根據腹腔內侵蝕因素的存在，我們將晚期PPH的患者分為侵蝕組和非侵蝕組，發現兩組患者的出血嚴重程度、再出血率和治療策略各不相同。血管內覆膜支架修復治療PPH的效果取決於出血部位及腹腔內有無侵蝕性因素存在。手術應作為處理PPH的緊急和最終選擇。

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