前言：
近年來，醫療責任糾紛案件呈多發態勢，在口腔醫療服務的過程中，也可能會發生一些醫療糾紛和醫療損害，給醫患雙方造成不同程度的損失和傷害。
本期內容針對一起因醫療過錯導致患者死亡的案件進行詳細剖析，從案情簡介、爭議焦點、律師意見、判決結果和裁判文書等方面，對醫方的診療行為是否存在過錯、過錯與損害之間的因果關系、賠償責任的承擔和計算等問題進行探討和評析。
以下：
一、案情簡介
患者朱某20歲，2018年7月30日在佛山某醫院經過MRI檢查診斷為：蛛網膜囊腫、腦積水、腦室內、腦池內囊腫。並於2018年8月6日患者入住被告醫院腦腫及顯微神經外科。
被告擬行手術名稱為：腦室鏡下腦室內囊腫剝除術，2018年8月9日11點左右患者被推進手術室，在下午四點左右被告告訴患者傢屬剝離失敗，需要更改為“腦室鏡下腦室內囊腫造瘺術”，晚上7點左右，引流管出現淡紅色引流液，約9點左右引流管再次出現紅色液體，在傢屬多次反映情況後被告才為患者安排CT檢查。
8月9日21:23分CT示：右側額頂部硬膜外血腫，周圍組織明顯受壓，註意腦疝形成。雙側側腦室積血，幕上腦積水；雙側側腦室及顱板下積氣。
被告在2018年8月9日22:55開始在全麻下行“右側硬膜外血腫清除術 右側去骨瓣減壓術 左側硬膜外血腫清除術”。經搶救無效於2018年8月15日宣佈死亡。
經過南方醫科大學司法鑒定中心的鑒定，患者朱某系在腦室內囊腫造瘺術後，繼發硬膜外、硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血，大腦、腦幹實質內出血，腦疝形成而死亡。
一審期間經過南方醫科大學司法鑒定中心的鑒定，認定醫方在對患者的診療過程中存在以下過錯行為：
①術前未告知替代治療方案、術中更改手術方案未及時告知；
②對具有術後顱內出血高危因素的患者的預見和關註不足，術後未結合生命體征改變及引流液的性狀，及時識別病情變化，影響顱內出血的及時診斷和處理，急診手術時患者顱內出血已非常嚴重；
③病歷書寫及病案管理不規范。
醫方的過錯行為與其死亡後果具有間接因果關系，系導致患者死亡的次要因素。一審法院判令醫方需要向患方承擔35%的責任合計45萬餘元。
二、爭議焦點
1、醫方的醫療行為是否存在過錯、與患者的死亡之間是否存在因果關系。
2、醫方是否需要向患方承擔賠償責任，以及計算標準是否應當按照城鎮標準計算。
三、律師意見
本案為醫療損害賠償責任糾紛，醫療損害案件的歸責原則為過錯責任原則，即醫方存在過錯的情況下需要向患方承擔賠償責任。
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本案經南方醫科大學司法鑒定中心出具的鑒定意見已經對被告醫院在對患者朱某診療過程中存在的醫療過錯及過失進行了分析，醫院的醫療行為存在過錯、與朱某的死亡存在因果關系，理應向原告承擔侵權賠償責任，但鑒定機構給出的責任比例偏低，請求法庭予以調整，具體理由如下：
（一）、鑒定意見已經明確了被告存在未能告知手術替代方案、術中更改手術方案未提前進行告知、對術後的病情觀察未盡到關註義務以及病歷書寫不規范的醫療過錯和過失：
1、被告未盡到謹慎的註意義務，術後監護不力，對患者的病情評估嚴重不足，在傢屬多次反映患者表現不正常的情況下，被告置之不理，被告未及時發現患者出血，發現出血後也沒有及時進行二次手術，以致朱某在發生腦疝的6個小時內沒有得到最佳的治療，延誤了患者的病情，耽誤了搶救時機。
術後患者被推回普通病房且沒有任何的心電監護儀器來監護患者的病情，當時患者從手術室出來的時候出現全身冒汗、流眼水、手腳亂動的情況，但被告沒有予以重視，手術出來的時候已經存在出血.
在護理記錄顯示：8月9日19:25引流管引出50ml淡紅色引流液，20:58分出現譫語，並再次引出50ml淡紅色液體，這時候護士才報告醫生，也就是患者從晚上7點左右就已經有出血和其他不好的表現，但直到21:23才進行CT復查，足足耽誤了兩個小時未能及時發現患者顱內的變化，而此時的CT已經顯示患者存在嚴重的出血，但被告直到22:55分才為患者進行“右側硬膜外血腫清除術 右側去骨瓣減壓術 左側硬膜外血腫清除術”，手術時間存在延遲。
腦出血有“黃金1小時”之說，早期止血和降壓是關鍵。腦疝超過6小時，會對腦組織造成不可逆的損傷。
被告未及時發現出血，發現出血後沒有及時二次手術，以致朱某在發生腦疝的6個小時內沒有得到最佳的治療。
術中未能及時、迅速止血、清除血腫、降低顱內壓，再次加重了朱某的顱腦損害，醫療行為存在明顯的延遲，直接導致患者錯過最佳的搶救時機，導致患者死亡。
2、被告未盡到告知說明義務，未及時向患者及傢屬交代病情也沒有告知相應的替代治療方案，且在未取得患者及傢屬知情同意的情況下就更改了手術方案，整個過程中溝通都是不到位的。
（1）首先，被告過分誇大了手術優點導致傢屬選擇了手術治療，患者原本除了偶爾頭痛外並沒有其他嚴重的癥狀，是因為醫生告訴傢屬需要通過手術治療並且隻是一個微創手術沒有風險，也沒有並發癥，傢屬才同意的。
（2）被告在手術的過程中卻又改變了手術方式，但未進行詳細地告知。根據被告的手術記錄看到“腦室鏡下腦內囊腫造瘺術”手術時間是2018年8月9日13:26至16:35，但被告是在當天下午四點多才向傢屬告知更改需要更改手術方案（知情同意書的時間16:45），也即在更改了手術方案並且已經手術結束後才告知傢屬，並未事先告知取得傢屬的知情同意。
（3）目前蛛網膜囊腫的治療有引流囊腫、開顱囊腫切除、鉆孔或針刺抽吸引流囊液等治療方案，但被告沒有將其他替代治療方案的優缺點向患者及傢屬進行全面、詳細地告知以便對比選擇最優的治療方案。
（4）整個過程中都沒有明確向患者及傢屬交代病情，雖然簽訂了一些形式上的知情同意書，但本案原告（患者的父母）文化程度較低，甚至連很多文字都不認識，更加無法理解知情同意書的內容，且知情同意書的內容本就不詳細。
根據《民法典》第一千二百一十九條:
“【醫務人員說明義務和患者知情同意權】醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其明確同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”
之規定，被告應當承擔賠償責任。
3、被告的病歷書寫不規范，存在過錯。
（1）被告病歷的部分醫囑單沒有醫生和質控護士的簽名；
（2）病歷中缺乏“腦室鏡下囊腫剝離術”的手術記錄；在主訴部分被告誇大事實，入院記錄主訴記載：反復頭痛2年，但患者真實情況隻是偶爾頭痛並可自行緩解；
（3）鑒定意見指出患者曾做過三次頭顱ct，但病歷中並無術後三次復查的頭顱ct報告單。
（二）、除鑒定意見分析的過錯外，原告認為被告醫方在對患者朱某的診療過程中還存在以下過錯：
1、被告違反診療規范和常規，對於蛛網膜囊腫的患者手術治療應當慎重，被告過於自信導致對患者朱某是否適合手術治療的指征把握不嚴格，術前檢查不充分，就盲目選擇手術。
神經外科教科書及診療指南均表明：
無占位效應或癥狀的蛛網膜囊腫，無論其囊腫大小和部位均無須手術治療；手術治療應慎重，多用於有癥狀和囊腫有張力者；本案中患者除了偶有頭痛外沒有其他的體征，並且患者頭痛是由於工作以來長期熬夜發生的，在不用吃藥的情況下亦可自行緩解，被告認為不能確定存在占位效應，被告盲目選擇手術治療，沒有嚴格把握手術指征存在過錯。
2、被告的手術方式選擇不當，未能采取其他安全的替代治療方案增加了風險（鑒定意見中亦強調了沒有告知替代方案），導致患者出現術後出血和腦疝的不良損害後果，如果選擇其他替代方案，後果可能不致如此。
對於蛛網膜囊腫，若選擇手術治療也有其他的手術可供選擇，如囊腫分流術、囊腫穿透術、開顱囊腫切除、鉆孔或針刺抽吸引流囊液等治療方案。
本案中被告首先選擇剝離術，在經過了5小時之後才告知患者剝離失敗需要變更為囊腫造瘺術，可見，被告可能存在手術選擇不當的過錯，因手術方式選擇不當從而增加了手術風險。
3、被告存在的醫療過錯與患者朱某的死亡之前存在因果關系，鑒定意見指出的責任比例偏低，被告主張不需要承擔賠償責任沒有任何依據。
若非醫方未告知替代方案並且在手術方式的選擇上存在失誤，術後又未能關註到患者病情的變化錯過最佳搶救時機，患者並不至於立即失去生命，故患者的死亡與醫方的醫療過錯存在直接的因果關系，被告應當承擔侵權責任。
4、原告提供的證據材料已經形成完整的證據鏈證明患者朱某已在城鎮工作、生活滿一年，本案的賠償標準應當按照城鎮標準進行計算。
綜上所述，被告存在多種醫療過錯和過失。
根據《民法典》第一千二百一十八條：
“ 【醫療損害責任歸責原則】患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”
之規定，被告應當承擔賠償責任。
四、判決結果
1、被告醫方於本判決發生法律效力之日起十日內，向原告賠償456038. 84元；
2、駁回原告的其他訴訟請求。
五、裁判文書
裁判文書摘要：
本院認為，本案為醫療損害賠償責任糾紛，應適用過錯責任原則，即隻有被告的醫療行為存在過錯或過失，且導致患者或者其傢屬受損害的，被告才應承擔民事賠償責任。由於醫療活動具有高度的技術性和專業性，故判斷醫療機構及其醫護人員在診療護理過程中是否存在過錯、過錯和損害之間是否具有因果關系，應以具有相應鑒定資格的專業人員和專業機構的鑒定意見為依據。本案中，南方醫科大學司法鑒定中心已就被告的診療行為是否存在過錯，如有過錯，該過錯與患者死亡之間是否存在因果關系及原因力大小出具了鑒定意見。根據鑒定結論， 被告對朱某實施的診療行為存在過錯，該過錯與朱某的死亡之間存在次要因果關系，綜合考慮本案的具體情況、鑒定結論建議的參與度，本院酌定被告對朱某的死亡承擔35%的賠償責任。
關於死亡賠償金。經查明，患者朱某在事故前已在城鎮生活、工作滿一年，故依據《最高人民法院關於審理人身損害賠 償案件適用法律若幹問題的解釋》第十五條的規定，按照《廣東省2020年度人身損害賠償計算標準》公佈的計算標準，其死亡賠償金應為962360元（48118元/年X20年），被告按過錯比例應賠償336826元（962360元X35%）。
六、總結
醫療損害賠償責任糾紛案件的歸責原則為過錯責任原則，即醫方存在過錯的情況下需要向患方承擔賠償責任。
本案經南方醫科大學司法鑒定中心出具的鑒定意見明確了被告存在未能告知手術替代方案、術中更改手術方案未提前進行告知、對術後的病情觀察未盡到關註義務以及病歷書寫不規范的醫療過錯和過失，醫院的醫療行為存在過錯、與朱某的死亡存在因果關系，因此向原告承擔侵權賠償責任。
醫務人員在診療活動中應盡到告知說明等義務、註意病歷書寫等問題，嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規及診療規范等，做到合規經營，長久發展。
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