一、基本資料
案主程爺爺（化名），男，81歲，無存款收入，G市F街鎮特困老人，終身未婚，無兒無女，60歲時開始常年居住在養老院。
現案主還有一個大哥在世，每隔一段時間會看望案主，案主有五個兄弟姐妹，除大哥以外其他兄弟姐妹都已去世。
案主大哥的兒子和孫子也會來敬老院看望案主，並給案主帶來一些零食點心類的慰問品。
案主因身體機能衰退，無法正常呼吸，常年使用吸氧設備，聽力較差，交流需要大聲說話，平常大半天都需要躺在床上，偶爾在護工的幫助下會在陽臺曬太陽，周邊朋友較少，較為孤獨。
4個月前案主身體開始惡化，住院兩次，每次入住一個多月，案主的意識也呈現半迷糊的狀態，飲食的次數及飯量也是越來越少，已不能自理。
案主的情緒開始負面化，曾與社工傾述活著沒意思。
為讓案主轉變負面情緒，社工聯同志願者多次上門探訪，嘗試鼓勵案主堅定信心，樹立戰勝疾病的信念。
另一方面社工也是積極地向醫生了解案主的病情狀況。醫生表示案主現在情況不樂觀，基本進入油盡燈枯階段。
針對該情況，F街鎮社會工作站社工聯系養老院院長，表明要為案主進行個案服務，綜合醫生的建議，社工與其傢屬溝通確認，準備為長者提供臨終關懷服務的介入。
二、問題分析
案主經歷了生病、住院、癱瘓在床等情況後，無法自行調適身體變差帶來的負面情緒，例如其認為自己無用，現在的身體情況害人害己等負面情緒，對於死亡也是害怕，慌張。
此外案主身體面對疾病的折磨，整個人的精神也是負面消極狀態，鑒於案主的實際情況，確保到案主最後的生活質量能夠走得更加有尊嚴。
社工預計從2個方面介入幫扶，一方面是社工每星期上門陪伴案主，及時給予案主情緒支持以及心理支持服務，與案主梳理自己的一生及遺願清單，並在自己有限的生命當中去達成它，減輕遺憾；
另一方面聯動養老院、醫務人員和案主傢人等為案主提供醫療照顧、膳食服務和社會支持等，讓長者走得更有尊嚴。
三、服務計劃
（一）服務目標
為案主提供“身、心、社、靈”全方位的照護和關懷，以提升生存質量和生命尊嚴（膳食服務、社會支持、心理疏導、人生回顧）等，讓案主走得更有尊嚴。
（二）介入理論
1.威斯曼理論
（1）首先是存在可怕境況階段。在此階段病人一旦發現自己遭受疾病的侵襲，馬上就會感覺到這種災難的不可避免，從而感到震驚和害怕，並進一步感覺到這種可怕的狀況將籠罩自己的整個生活。
這個階段的時間大多是從確定診斷開始，可以持續一段時間。
（2）其後是緩和順應階段。由於疾病的復發或不斷惡化，使得病人感到要想生存就必須依據自己的身體現狀和現實環境，盡量配合醫護人員的治療以減少痛苦。
此時的病人心態還比較正常，要求身體舒適，思考自我存在的意義和價值。
接著進入衰退惡化階段。這一階段的病人感覺到自己的病情嚴重，心理上威脅很大。
雖然不斷地求得適應現狀，但隨著疾病的惡化和體質的衰弱，意識到死亡即將到來。
由於此時病人的意識尚較清楚，所以還可以根據自己的意願能力，對一些事情作出適當的安排。
（3）最後達到瀕死階段。此時臨終病人已然感到治愈無望，因而處處顯示出絕望的情緒。
雖然還可能有求生的欲望，但因為病情的日益惡化，迫使自己必須放棄一切活動，惟唯求解脫，默默地等待死亡的到來，以便平靜地接受死亡。
為了更好幫助服務對象更有尊嚴的走完生命的終點，社工將關註服務對象的身心舒適，首先是透過多資源的整合，促使服務對象在養老院享受足夠的膳食服務、社會支持、心理疏導等；
其次是協助服務對象進行人生回顧，以處理服務對象心裡鬱悶、沮喪、消沉、常有“人老珠黃不值錢”、“活著沒有意思，隻有死才能解脫”的消極、悲觀的思想，對案主的自信心和能力的提升有極大的幫助，因此社工會推動服務對象采用多種方式回顧往事包括:
①對其人生中的重要事件進行梳理和重整，幫助案主肯定自己，樹立信心，積極面對生活，找到受訪者目前現有的資源，從而找到受訪者的自我價值和自我力量；
②回憶傢鄉尤其回顧自己年輕時期傢鄉的生活情景。
四、介入策略
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工作目的 |
工作內容 |
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1. 建立信任關系。 2. 記錄評估案主詳細 |
1. 社工與案主相識已有一年半，案主為特困老人，常年居住在養老院，是社工站重點關註人員，與案主已建立較好的溝通交流模式。 2. 社工記錄案主、養老院院長、護工、醫生給予的信息和建議共同制定了服務目標和臨終關懷方案。 |
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1. 目標制定 2. 介入工作 |
1.通過與案主談論積極正面的話題，講述一些積極面對“病魔”，戰勝病痛的案例，促使案主能夠樹立信心，疏導其負面情緒。 2.與案主一同回顧人生，了解案主的遺憾，並協助其完成。 3.與案主傢屬增加聯系，告知案主情況，建議提高探訪頻率。 4.對案主患病時身體產生的痛苦，鏈接醫院的醫護人員與醫生，減輕案主的痛苦。 |
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成效評估 |
通過社工提供的膳食服務、社會支持、心理疏導、人生回顧、情緒支持等服務，使得案主能夠坦然的面對人生終點的事實，協助案主在有限的時間裡，盡量完成願望，減少遺憾，並通過舒緩療法，,減輕案主的身體痛苦。 |
五、介入過程
（一）第一階段：社工聯動醫院與養老院資源，制定治療護理服務計劃
社工通過與養老院的護工人員與醫院護理人員進行聯動，在征得案主本人的同意下，依據案主的身體情況及其意願制定適合案主的護理方法，並為案主制定更加舒適的護理計劃；
例如案主胃口不佳，提供適合案主口味的飯菜，提高案主食欲，評估發現案主身體健康狀況惡化後，活動能力均持續下降，身體日漸消瘦，提醒其護工在日常照護中需更留意長者的身體情況，作出飲食、日常生活護理服務的提醒，並將情況匯報給社工。
（二）第二階段：為案主提供情緒疏導和心理支持並制定合適的膳食計劃
社工協同護工及時溝通案主的情況，並且針對案主生活作息和日常狀況，做不時的調整，尤其是咨詢專業醫護團隊意見，針對案主的身體情況，提供合理的膳食計劃，以確保案主可以有足夠的營養攝入，促使有體力應對身體上的不適感和疼痛感。
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多方資源聯動 |
工作內容 |
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社工 |
社工通過與案主交流，發現案主精神面貌較差，與其溝通時，案主一直佩戴著供氧設備，身體虛弱，無法轉身坐立，晚上腿腳怕冷，社工建議案主晚上可以讓護工幫忙打熱水泡腳，陪案主聊天，回憶往事，轉移案主註意力，增加幸福感。 |
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養老院護工 |
案主食欲不振，隻能吃下小半碗米飯，喜歡吃蔬菜，還喜歡吃蒸蛋。 日常幫助案主坐立、起身、喂飯，照顧案主日常生活等等。 |
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醫院醫生 |
案主患有支氣管炎、肺氣腫、肺動脈高壓、大腦功能障礙、呼吸衰竭、阿爾茲海默癥、腦萎縮、反流性食管炎、骨質疏松等病況。 建議:1註意飲食、進餐定時定量，按時服藥，規律檢測血糖血壓。 2.避免勞累、適當有氧運動。 目前根據評估，屬於靜脈血栓血壓血塞癥：高危。 經社工與醫務人員溝通得知，案主主要需要休養，定期監測身體指標變化。 |
（三）第三階段：了解案主的願望，並協助其完成
社工在案主病情惡化後每周都會上門探訪案主至少一次，陪案主聊天，了解案主人生遺憾，找到可以幫助案主的事件信息，在與案主一次次的溝通過程中，社工了解到案主年輕時候喜歡看戲曲表演。
此外，案主生日臨近，自從六十歲入住養老院後，已至少二十年沒有慶祝過生日。希望今年能慶祝生日。
了解情況後，社工首先聯系養老院的院長，想要在養老院中為案主舉辦生日會，社工還邀請了一隻志願戲曲表演隊伍打算在生日當天為案主表演喜歡的戲曲。
生日當天，社工接到院長的信息，案主病情復發，已入院治療，社工便帶領志願者一同前往醫院，在醫院裡為案主過生日。
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完成心願 |
工作內容 |
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1.看戲曲節目 |
在與案主的了解中，社工了解到案主年輕的時候喜歡看戲曲表演，社工鏈接社會資源，邀請到了一支戲曲志願服務隊伍，前往養老院表演精彩的戲曲節目，滿足案主心願。 |
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2.慶祝生日 |
案主入住養老院多年，已有20多年沒有慶祝生日，社工鏈接志願者一同給案主慶祝生日，唱生日歌，喂案主吃生日蛋糕等，案主雖然因疾病導致精神狀態不佳，但看到幾位志願者用心表演戲曲，還有吃到生日蛋糕，表示很開心，多少年的生日沒有那麼開心過了。 |
（四）第四階段：臨終陪伴，回顧人生經歷
社工上門探訪案主，在醫生的口中了解其身體越來越差，醫生為案主進行了血壓、心電圖的監測，醫生表示案主大限將近了；
社工則在案主檢查完身體後與案主交談，陪伴案主回顧一些人生經驗，案主還能微微給予社會工作者回應，後續社工再次上門，觀察到案主的情況與前幾天相比，身體更加僵硬，已經不能回應別人對他的呼喊，並時不時發出痛苦的聲音。
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臨終關懷 |
工作內容 |
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1.人生回顧 |
老人的童年時期並不美好，兄弟姐妹多，傢庭貧窮，傢庭壓力大，上學機會不多，不能供養自己學習，年輕的時候腿部受傷殘疾，對於結婚也是很大的問題，結果一拖在拖，年紀大了申請了特困，開始常住在養老院。對於這些負面信息，社工給予接納，同理其童年和年輕時候的不容易，引出案主在此環境中的堅強，度過此階段的心路歷程，挖掘積極的信念。 |
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2.陪伴走完最後一程 |
案主最近精神狀態較差，意識開始模糊，需要多陪伴案主，陪案主走完最後一程。 |
（五）最後階段：為傢屬提供善後服務
養老護理員以及社會工作者上門送案主最後一程，並協助其傢屬對案主居住的地方進行清潔，整理及消毒服務，協助案主傢屬清理案主遺物，及聯系相關方過來處理後事。
在事後的一個星期裡致電向其傢屬了解是否需要協助處理案主的身後事，其傢屬表示感謝，所有事情已經處理好了，社會工作者也在電話中安慰傢屬，排解傢屬的情緒及負面心理。
五、評估
（一）目標達成情況評估
社工鏈接養老院工作人員、醫務資源、社會資源，通過為案主提供情緒安撫，傾聽案主的煩惱或者不適，緩解案主面對死亡的臨終焦慮，同時聯合護工、醫生根據案主的身體機能，有針對性的為案主提供合理的膳食食譜，減輕案主身體上的痛苦；同時陪伴案主過生日，達成遺願。
因此，透過上述工作內容，引導案主理解和接受現在的身體情況，並能夠在安撫案主情緒的同時，減輕案主身體上的痛苦，令案主內心寧靜地面對死亡；同時幫助案主完成心願，提高案主幸福度，讓案主更加有尊嚴的離世。
（二）社會工作者自評
社工在為案主提供臨終服務中更多的是傾聽、疏導案主的情緒，協助案主接受自己在自己有限的時間裡坦然的接受死亡，並協調醫務資源、養老護理人員，為案主提供護理服務以及生活照料服務，保證案主的生活質量，在服務的過程中，社工也為案主提供一些心願上的滿足，促使案主積極性一面的變化。
六、社會工作者專業反思
社工在整個臨終服務介入中，更多的是充當資源鏈接、資源協調及臨終心理安撫者的角色。
在案主面對臨終過程中出現的焦慮、否定、鬱鬱寡歡狀態，及時給予案主陪伴，使得案主內心更加坦然、安靜的面對死亡。
但對於傢屬的聯動，有所欠缺，案主與大哥依戀較高，但因大哥年歲問題，無法陪同案主慶祝生日。