本文來源:國際神經病學神經外科學雜志;作者:張賢,鮑娟,曹毅,景睿;昆明醫科大學第二附屬醫院;本文標題:放射性損傷致頸部多發血管狹窄1例並文獻復習;本文發表在[J].國際神經病學神經外科學雜志,2022,49(05):46-50.文轉載自醫脈通網站,神外前沿轉載已獲授權
放射性損傷導致的頸動脈狹窄是頭頸部惡性腫瘤患者接受放療後的一種遲發性並發癥。現報道1例鼻咽癌放療後20年餘，經CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）及數字血管減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）確診表現為雙側頸動脈多發狹窄、夾層，一側椎動脈閉塞，一側椎動脈開口重度狹窄病例，並予血管內治療。同時結合目前對該類疾病的國內外文獻報道，分析其臨床特點及治療方法。
1.病例資料
1.1 臨床資料
患者男，62歲，2020年7月17日以“反復頭昏視物不清伴左側肢體麻木20 d”為主訴就診於昆明醫科大學第二附屬醫院。其外院頸部血管彩超提示：左側頸動脈狹窄90%，右側頸動脈約70%狹窄。患者既往高血壓病史20年餘，20年前因鼻咽癌行放療35次，化療7次（具體放射劑量及化療藥物使用不詳），放療 化療結束後1年逐漸出現雙側聽力下降；左側青光眼，右側視網膜病變，2016年末次復查鼻咽癌無復發。
入院查體：雙耳聽力下降，左側肢體痛覺減退，四肢肌力及肌張力正常，病理征陰性。入院後患者頭顱磁共振檢查提示：右側額葉少許點狀新鮮腦梗塞灶。CTA見雙側頸動脈多發中、重度狹窄，左側頸總動脈中、遠段夾層形成；左側椎動脈V1~V3端管腔閉塞（圖1）。
圖1 患者術前CTA圖像。A：右側椎動脈開口局部狹窄；B：右側頸總動脈中段局部接近閉塞，頸內動脈近端管腔中度狹窄；C：左側頸總動脈局部重度狹窄，中、遠段夾層形成；D：左側椎動脈V1~V3端管腔閉塞
全腦血管造影見：右側椎動脈開口處重度狹窄；右側頸總動脈粗細不均，多發輕中-重度狹窄，並多發夾層樣改變，狹窄最重處位於頸總動脈中部，約90%狹窄，頸內動脈起始部重度狹窄；左側頸總動脈80%重度狹窄，左側椎動脈起始部閉塞，見甲狀頸幹多發肌支向椎動脈V2局部供血，椎動脈遠端閉塞（圖2）。
圖2 術前DSA圖像。A：主動脈弓上造影見雙側頸動脈至頸內動脈C1段多發狹窄，左側椎動脈閉塞；B：右側頸總動脈多節段重度狹窄，局部接近閉塞，伴夾層樣改變；C：左側頸總動脈多節段重度狹窄，局部接近閉塞，頸內動脈C1段重度狹窄；D：右側椎動脈開口重度狹窄
血脂全套：總膽固醇：3.79 mmol/L，甘油三酯0.91 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇：1.18 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：2.39mmol/L，血常規、肝功能、腎功能、凝血相關檢驗未見明顯異常。臨床診斷：1.右側頂葉腦梗死；2.雙側頸動脈狹窄；3.左側椎動脈近端管腔閉塞，右側椎動脈開口處重度狹窄；4.高血壓；5.左側青光眼；6.右側視網膜病變。患者雙側頸部血管多發狹窄，結合既往鼻咽癌放療病史，考慮為放射性損傷所致，予采取血管內治療分期處理。
1.2 治療經過
患者雙側頸部多發血管狹窄病變，受累血管病變節段長，計劃對患者實施分期血管介入治療處理。由於患者主要表現為左側肢體麻木，頭顱磁共振右側額葉點狀新鮮梗死，CTA及DSA顯示右側頸動脈病變更重，擬先處理右側頸動脈狹窄，後續分期處理其餘血管病變。術前予口服阿司匹林腸溶片100 mg/d 硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，至少5 d。患者於2020年07月29日在局部麻醉下行“右側頸動脈狹窄球囊擴張 支架植入術”。
右側頸總－頸內動脈多節段極重度狹窄，通過保護傘困難，先將微導絲（ASAHI 0.014，300 cm）通過狹窄部位，沿導絲送入小顱內球囊擴張導管分別在頸總、頸內動脈極重度狹窄段分段擴張，通路建立後，送入保護傘（Emboshiedld NAV），再依次由頸內動脈至頸總動脈全程球囊預擴張，擴張後見血管管徑明顯恢復，見多節段夾層樣改變。自頸內動脈起始部依次橋接植入6~8 mm×40 mm、6~8 mm×40 mm、7~10 mm×40 mm RX Acculink 3枚自膨支架至頸總動脈起始段，完全覆蓋病變血管。
支架植入後予多角度造影證實，支架貼壁良好，血管管徑恢復〉80%，血流通暢。收回保護傘，保護傘內未見脫落物。術後繼續口服阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷75 mg/d 瑞舒伐他汀鈣片10 mg/d，恢復良好後出院。2020年09月16日以同樣方法處理左側頸動脈，自頸內動脈C1段至頸總動脈起始段球囊分段擴張後橋接植入6~8 mm×40 mm、7~10 mm×40mm、7~10×40 mm RX Acculink 3枚自膨支架，術後服藥同前，好轉出院。
半年後患者返院行DSA復查，見雙側頸動脈支架貼壁良好，管腔通暢，支架內未見血栓形成及再狹窄。患者左側椎動脈閉塞，同期處理右側椎動脈開口處狹窄，予單純球囊擴張後管腔管徑較前明顯恢復，未再植入支架（圖3）。繼續服藥隨訪至今，患者未再次出現頭昏、肢體麻木等癥狀，左側痛覺恢復正常，視力、聽力較前無明顯改變。
圖3 術後半年復查DSA圖像。A~C：見雙側頸總動脈、頸內動脈支架管腔通暢，管徑恢復良好；D：同期行右側椎動脈開口球囊擴張成形術
2.討論
頸動脈狹窄或閉塞是發生缺血性腦血管病的重要原因，在缺血性卒中患者中其發生率為15%~30%。動脈粥樣硬化是其常見病因，約占90%以上，而高脂血癥是引起動脈粥樣硬化致頸動脈重度狹窄的危險因素。血脂增高的患者，脂質更易損傷血管內皮，促進炎癥反應，引起管腔的狹窄。其他原因還包括慢性炎癥性動脈炎（Takayasu動脈炎、巨細胞動脈炎、放射性動脈炎），纖維肌性發育不良，頸動脈迂曲等。
放療是目前頭頸部腫瘤最常用方法，但在放療後2~10 年中可存在多種並發癥，其中頸動脈狹窄發病率較高，占12%~38%。在頭部或頸部輻射暴露的患者中，缺血性卒中或短暫性腦缺血發作的患病率為5%，頭頸部放療使其風險至少增加了1倍。結合本例患者20年前因鼻咽癌行35次放療 7次化療病史及頸部血管病變廣泛，血脂等相關檢驗均在正常值范圍內，考慮多發頸動脈狹窄及夾層為放療後血管損傷所致。
放射性損傷導致頸動脈狹窄的機制包括射線電離輻射作用直接對動脈內皮細胞的損傷和通過損傷血管滋養管造成血管壁的缺血改變。鏡下通常表現為內皮細胞水腫、內膜增生增厚，中膜局灶性壞死、纖維蛋白沉積，外膜血管滋養管損傷的纖維化等。放療後頸動脈損傷的病理改變與機體自發的動脈粥樣硬化相似，但相對損傷程度更加嚴重，進展速度更快。
相關文獻指出，高脂血癥等所引起動脈粥樣硬化通常是單灶性的，位於頸總動脈分叉處和頸內動脈的初始段，而放射性頸動脈損傷所致的狹窄節段更長以及病變部位更多。楊復唐等通過頸動脈內膜剝脫標本病理檢查中發現，放療結束初期（放療後時間<10年）的患者頸動脈斑塊質地堅韌，斑塊內纖維帽較厚，未見明顯壞死核心，屬於穩定性斑塊；放療結束後期（放療後時間>20年）的患者頸動脈斑塊質地較疏松，斑塊內纖維帽局部纖薄，有較大的壞死核心，屬於不穩定斑塊。
目前對於動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄的外科治療方法主要為頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）、頸動脈支架置入術（carotid angioplasty and stenting，CAS）。研究表明頸動脈重度狹窄（70%~99%）的患者CEA術後2年隨訪，與藥物治療組比較，狹窄同側的卒中發生率降低（分別為9%與26%），總的卒中及死亡率明顯降低（分別為15.8%與32.3%），狹窄程度為50%~69%的癥狀性頸動脈狹窄患者亦能夠從CEA治療中明顯獲益。
同樣，癥狀性頸動脈狹窄進行CAS治療也能取得相似的良好預後。癥狀性頸動脈狹窄CAS術後5年隨訪卒中發生率為13%，非癥狀性頸動脈狹窄僅為4.6%。CAS由於其微創性，術中、術後在頸部結構損傷、局部血腫及顱神經損傷等並發癥明顯低於CEA。但長期隨訪示其術後發生腦血管不良事件和再狹窄率高於CEA，因此現對於頸動脈狹窄的治療多傾向於CEA。但一項持續10年的長期隨訪研究，CEA與CAS在終點事件的發生率（卒中、心肌梗死、死亡等）無統計學差異。
Featherstone等通過納入1 710名40歲以上有癥狀性動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄的患者，隨機分配進行CAS或CEA並進行長達10年的隨訪。結果顯示CAS和CEA組中發生致命或致殘性卒中患者的數量、累積5年風險、嚴重頸動脈再狹窄或閉塞的長期發生率以及隨訪mRS評分的分佈均沒有差異，但CAS組中任何嚴重程度的卒中發生率更高。認為CAS的功能恢復與CEA相似，但CAS與非致殘性卒中風險的小幅增加相關。
CAS或CEA的選擇應考慮與患者個體特征相關的手術風險，由於頭頸部放療常使頸部手術復雜化。相關研究發現放療後頸動脈狹窄患者頸動脈周圍組織致密，尤其是合並頸部手術史的患者，頸部組織粘連嚴重，解剖較困難，病變動脈長度較長，狹窄程度較重。放療後導致的頸部不利解剖因素，包括常累及頸總動脈、皮膚組織瘢痕、軟組織纖維化等，易致切口愈合差，存在吻合口破裂、感染和再狹窄風險；病變長度長，也使術後傷口吻合困難，傷口並發癥增加，導致對於此類患者CEA具有更大的侵害性及技術操作的復雜性，恢復時間也明顯延長。
同時，CEA顱神經損傷的風險較CAS高。相關文獻也指出，對於有癥狀性頸動脈狹窄患者無創影像學檢查證實狹窄≥70%或血管造影發現狹窄＞50%，頸部放療史、對側頸動脈重度狹窄或閉塞、串聯性病變、頸動脈夾層等頸部解剖不利於CEA外科手術的患者應優先選擇CAS。
在本病例中，放療後患者雙側頸部血管多發損害，累及范圍自雙側頸內動脈C1段至頸總動脈起始段、雙側椎動脈。與眾多研究報道的血管病變相比較，累及血管更多，血管病變段更長，且為多發狹窄伴夾層，血管條件更為復雜。術前DSA造影評估，患者顱內前後循環代償能力較差。如行CEA，術中血流阻斷可能增大患者缺血性卒中的發生風險，且該例患者累及血管多，病變段長，累及范圍自頸內動脈C1段自頸總動脈起始段，伴發多發夾層，行CEA較為困難，故采用球囊擴張後多枚頸動脈支架橋接植入血管重建，分期處理雙側頸動脈狹窄，先處理導致患者臨床癥狀的責任血管，再處理對側頸動脈。手術微創、局麻，患者更易耐受。
繆中榮等的研究指出對於癥狀性雙側頸動脈狹窄患者，分期行CAS可以降低腦高灌註綜合征的發生率。患者左側椎動脈閉塞，主要通過右側椎動脈供血，雙側CAS術後半年DSA復查時同期球囊擴張右側椎動脈開口後管腔管徑恢復尚可，未給予支架植入。結合本病例，對於放射性損傷致頸部血管狹窄尤其是長段多發頸部血管病變患者，術前充分評估，采取個體化的血管內治療方案，圍手術期規范用藥，術後長期隨訪監測，評估血管及支架狀態，防止遠期並發癥，可取得良好療效，改善預後。