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文 | 氨基觀察
“制藥企業與華爾街都低估了細胞療法所需的醫療保健基礎設施的瓶頸程度”。有華爾街分析師發出警告，未來十年內，這一瓶頸可能就會出現。
盡管有著高價以及產能問題的限制，但並不妨礙CAR-T療法市場規模水漲船高，已上市產品躋身重磅炸彈陣營。
以2022年為例，全球CAR-T市場規模接近27億美元，其中吉利德的Yescarta全年營收11.6億美元，成為首款年銷售額超過10億美元的CAR-T療法。
而強生與傳奇合作的BCMA CAR-T療法Carvykti，上市以來增長亮眼。2023年三季度Carvykti銷售額1.52億美元。這已經超過去年全年的銷售額。強生更是預計，2027年Carvykti銷售額將達到約45億美元。
而關於CAR-T療法十年後的市場規模，已經有研究機構看到885.2億美元左右。
如此巨大的市場潛力，令所有人振奮不已。
然而，從現實考驗出發，CAR-T賽道的資源爭奪也將愈發激烈。
根據Leerink Partners分析師Daina Graybosch預測，由於異地治療的局限性、以及醫院基礎設施的限制，可能無法支持CAR-T療法的積極增長預測。
此前，在獲批上市的CAR-T藥物越來越多、新增患者較少的情況下，存量患者群體規模有限，這也讓市場更多關註的是，CAR-T療效與適應癥的爭奪，以及安全性挑戰。
如今，為了實現預期中的近千億美元規模，藥企與市場或許要正視另一現實考驗了。
不夠用的治療中心
2023年8月，吉利徳的Kite Pharma細胞治療部門正在接受一項業務審查，這將導致該組織約7%的員工裁員。
“我們做出了艱難的決定，但我們相信這些變化將有助於公司實現更可持續的增長，並使我們能夠接觸到更多的患者。”
Kite裁員的核心背景，或許是CD19 CAR-T產品Yescarta增長不及預期。
2023年三季度，盡管Yescarta銷售額高達3.91億美元，但卻比分析師的預期低6%。
要知道，2022年4月，Yescarta用於二線治療大B細胞淋巴瘤（LBCL）正式獲批，使其成為全球首款且唯一獲得FDA批準作為LBCL二線療法的CAR-T療法。市場預期，新適應癥會使其治療人群增加一倍以上。
但一年後的商業化結果，卻是不如人意。
關於，Kite的全球商業主管Warner Biddle表示，“其中很大一部分歸結為美國醫療保健系統的結構方式——它相當分散。”
Biddle解釋，超過一半的LBCL患者是在社區衛生系統中開始接受治療，這使得許多人陷入困境。
所謂困境是指，並不是每一傢醫院，都有細胞治療中心。因為CAR-T療法與傳統治療手段完全不同，需要搭配相應的硬件和“軟件”。
比如，需要更為專業的護理人員，不僅能夠掌握藥物回輸的要領，更要熟練的掌握CAR-T的作用、副作用及並發癥護理方式，這樣才能更好地照顧病人。但這些投入並不菲，因此隻有少數醫院才有這些配置。
正常情況下，患者會在當地社區腫瘤科醫生的建議下，轉診到這些專業機構接受治療。但問題是，日常便利方面的挑戰、缺乏醫學認知和替代療法的可及性，會使一部分患者無法轉診、從CAR-T中受益。
事實上，即使沒有轉診障礙，支持CAR-T療法的醫療基礎設施也不足以治療那麼多患者。
消除問題的路徑
按照一些分析師對強生與傳奇生物、BMS和吉利徳的BCMA CAR-T預估，到2027年-2028年左右，這些產品每季度可以治療約2200名美國患者。
但在去年10月的一份報告中，Graybosch的團隊認為，醫療基礎設施可能會將數字限制在大約1500名患者。
這意味著，如果要實現樂觀者的預期，現有的CAR-T治療中心以及提供CAR-T設施的廠商，都需要在目前增長趨勢的基礎上，將CAR-T處理能力提高125%。
但是，根據Graybosch的采訪的五傢主要治療中心，現實情況卻是，Graybosch在8月采訪的五傢主要治療中心中，隻有一傢計劃將細胞療法的容量提高60%-70%，其他治療中心則僅能實現20%-40%的增長預期。
CAR-T療法的復雜性，意味著擴大規模將是醫療機構的一項艱巨任務。
首先需要解決的問題，就是需要更多的病床來容納住院患者——無論是治療本身還是管理副作用。要知道，CAR-T療法通常有各種副作用，需要額外的用品和護理，以及更長的住院時間。通常，接受CAR-T細胞治療的患者的風險/恢復期約為2-3個月。期間，還要評估患者的副作用和治療反應。
而這不僅對患者及其傢屬提出了挑戰，也對醫院的基礎設施、人力資源提出了更高的要求。即要有充足的病床、醫生、護士資源來為選擇CAR-T治療的患者服務。目前，很多患者仍然需要排隊等待獲得CAR-T治療的機會。
對此，賓夕法尼亞大學醫學院細胞治療和移植主任David Porter表示，美國各地的醫院已經人滿為患，急診室擠滿了人——如果CAR-T成為主流的治療方法，它隻會增加醫院的負擔。
換句話說，一切都必須共同成長，包括住院空間、門診空間和所有支持服務。
需要更多的時間
現有治療中心的顯著擴張和新設施的增加，對於實現CAR-T療法的廣闊前景無疑是十分必要的。
除了當下資源緊缺的問題，大型醫院有限的細胞治療能力還可能並不僅僅用於CAR-T療法的商業化，而是還要用於科研。這意味著，在頂級醫療學術中心，已上市的CAR-T療法還要與內部研究，共同爭奪有限的資源。
當然，無論是藥企還是醫療機構，都在解決基礎設施瓶頸問題。
醫療機構方面，梅奧診所不久前公佈了一項耗資50億美元、為期六年的計劃，以升級其位於明尼蘇達州羅切斯特的旗艦院區。
其他治療中心也正努力尋找在門診環境中提供CAR-T治療的方法，以此騰出床位和其他資源。
2023年，MD安德森癌癥中心接受CAR-T治療的患者數量比2022年翻了一番。不過，它並不太擔心沒有足夠的CAR-T治療能力。
目前，該中心也並不打算為CAR-T增加更多床位，而是專註於提高門診護理管理效率。去年，MD安德森去在休斯頓地區開設了一個門診CAR-T部門；Penn Med與一傢附屬的社區醫院建立了一項計劃，在門診環境中提供 CAR-T治療。
門診給藥在解決資源緊張問題方面“有很大幫助”，但並不能解決所有問題。根據疾病和產品的不同，30%至70%的門診CAR-T療法患者最終將因嚴重反應而入院。這也是為什麼賓夕法尼亞大學和MD安德森門診項目位於主要中心附近的原因。
藥企方面，則更多是如前文所說，正在研究具有快速生產周轉能力的CAR-T，或是可以在患者體內產生CAR-T細胞的療法。
這可能會將CAR-T治療程序減少一個月。但問題是，這些療法將更多是幫助制造業提高產量和盈利能力，而不是減輕醫院負擔。
回到醫院層面來說，盡管許多醫院正在努力提高容量，但這種情況不會很快得到解決。物理空間及資金問題還在其次，難點在於，CAR-T治療流程的復雜性，以及相關潛在副作用治療，在CAR-T治療的整個過程中，就需要十幾種不同專業的人員參與。
除了治療腫瘤科醫生，還要有一名單獨的移植醫生負責監督實際給予治療的過程。工作人員還要確保治療名額、安排治療、收集細胞、進行實驗室評估、與保險或藥品制造商溝通、提供住房和其他社會服務，以及按照FDA的要求報告數據；如果患者出現嚴重的副作用，急診科可能還要介入。因此協調員也是必要的，以幫助指導患者完成整個過程。
整個醫療基礎設施、專業人員的培訓、護理流程的不斷打磨，都是需要時間的。
總結
自FDA批準第一款CAR-T至今不過7年時間，CAR-T仍然年輕，且發展非常快速。未來，隨著技術的發展、需求的增加，治療方式也可能會發生變化。
這也意味著，當下CAR-T面臨的所有問題都是可以在長期實踐摸索中解決的。
灰犀牛事件的發生是有預兆的，就像一隻在遠處跑來的灰色犀牛，我們早已看見它，但因為它的行動緩慢，所以不以為意。直到這隻灰色犀牛來到我們的眼前，再也避無可避。
因此，立足當下，如何突破技術之外的瓶頸，實現CAR-T的放量增長，是所有入局者需要思考與解決的事情。