全麻蘇醒期尿管相關膀胱刺激征（CRBD）幹預措施研究進展

行全身麻醉手術的病人一方面為了避免術中損傷膀胱，另一方面為了便於觀察尿量，常在術前留置導尿管。同時為了減輕患者因清醒導尿帶來的疼痛感，降低對導尿的恐懼及心理負擔，我們經常選擇在患者全麻誘導後進行導尿。但也帶來了其他問題-----全麻恢復期尿管相關膀胱刺激征（CRBD）也日益凸顯。CRBD被認為是患者術後躁動的主要原因之一。其主要表現蘇醒期出現下腹憋脹、尿急，伴有煩躁不安，出現擺頭、動腳、雙腿屈膝內收等癥狀，甚至是試圖拔出導尿管，可導致手術部位的出血、墜床等意外，既影響病人的術後恢復及舒適度，也增加了恢復室工作難度。目前，臨床越來越多的關註麻醉後留置尿管的不良反應，大量與此相關的研究也應運而生。有多數研究者指出在術前、術中給予一定的幹預措施，運用神經阻滯等技術可以在一定程度上緩解留置尿管病人的不適癥狀。現小編將綜述近年來國內外相關的臨床試驗性和類試驗性研究，歸納總結術前、術中和術後有效的幹預措施，為臨床工作提供參考。

有研究發現在患者清醒狀態下進行導尿術，可提高患者對導尿管刺激痛的疼痛閾值，使患者在蘇醒期對尿管刺激痛有一定的心理預期，降低麻醉蘇醒期CRBD的發生。來至廣東省醫學院附屬醫院的研究指出：在對行氣管插管全麻胸腔鏡手術者100例患者行分組研究，觀察其術後躁動評分及尿管相關膀胱刺激征（CRBD），其結果表明：100例患者的躁動發生率為13%（13/100），男性發生率19.6%（11/56），女性發生率4.5%（2/44）；CRBD發生率為9.0%（9/100），其中男性8例，女性1例。男性患者的躁動率高於女性（X²＝4.966，P＜0.05）；清醒導尿組的躁動和CRBD發生率明顯低於麻醉後導尿組（P＜0.05），見下表。

該試驗結果表明，清醒導尿確實能降低麻醉蘇醒期躁動的發生，可能是全麻蘇醒期，患者意識尚處在朦朧狀態，患者對突然的尿管刺激痛還無法完全適應，容易出現興奮、躁動甚至牽扯尿管的行為。在麻醉誘導前進行導尿可能能提高患者蘇醒期對尿管疼痛閾值，有一定的心理幹預與暗示，這才降低患者蘇醒期躁動和CRBD的發生。但是，麻醉前導尿必定會增加患者的不適感及恐懼心理，如果在導尿前就對患者進行心理幹預是否能降低CRBD及躁動的發生？

如上所述，術前訪視和心理宣教可以在一定程度上緩解蘇醒期因留置尿管導致的躁動。那如果導尿前再對尿道進行表麻，是否能再進一步降低尿管刺激引發的躁動。有研究者收集需要留置導尿的男性患者120例，隨機分為Ⅰ組：對照組，Ⅱ：利多卡因乳膏組，Ⅲ：心理幹預組，Ⅳ：利多卡因 心理幹預組，每組30例。觀察躁動情況再進行評分，見下表

結果表明，對於術後躁動，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組明低於Ⅰ組，RS評分有統計學意義，其中Ⅳ組RS評分與Ⅱ組、Ⅲ組相比有統計學意義。躁動發生率Ⅳ組為20%，見表3，明顯低於其他三組。

表3

尿道表面麻醉是一種利用具有滲透性能強的局部麻醉藥與尿道黏膜接觸，產生一種無痛狀態，從而緩解因刺激黏膜不適的一種方法。臨床上使用的尿道表面麻醉的方法主要有3種：（1）用局部麻醉藥註射液潤滑尿管。具體的操作方法是將局部麻醉藥（乳膏或膠漿）塗抹於尿管前端，然後進行導尿。（2）局麻藥沖洗尿道，以達到尿道表面麻醉的效果。具體操作方法是將局麻藥註入尿道，達到松弛尿道平滑肌的作用，便於導尿。有學者運用2%利多卡因沖洗尿道時間為15-20s。結果顯示不但滿足了病人無痛的治療的要求，更減少了病人在麻醉恢復期因尿管不適引起的躁動。也有學者應用長時效的達克羅寧膠漿沖洗尿道，彌補了利多卡因作用時間短的缺點，也取得了很好的效果。（3）經尿管逆行註射局麻藥入膀胱。其原理是當局麻藥經尿管被逆行註射入膀胱後，可阻滯膀胱黏膜的感覺神經纖維，阻滯神經沖動的傳入引起疼痛；還可阻滯膀胱逼尿肌痙攣引起的疼痛。具體操作方式是將局麻藥沿尿管逆行註入膀胱後封管，可使恢復期因尿管刺激引起的躁動減少。

綜上所述，3種尿道表面麻醉的方法雖然能緩解手術CRBD癥狀上均有效，但是就臨床可行性上來說，局麻藥沖洗尿道更加可行。因為經尿道逆性註射局麻入膀胱，在局部麻醉藥的藥量、起效時間均無法掌控，即便術後立即應用此法，能否在麻醉恢復期緩解CRBD癥狀、減少躁動不為所知，臨床可行性較小。而局麻藥潤滑尿管時局麻藥的用量受限，效果也會受限。因此，提倡將局麻藥潤滑尿管和沖洗尿道一起應用，同時強調關註局麻藥物的作用時間，如采取丁卡因替代利多卡因等。也有學者嘗試使用堿化利多卡因膀胱沖洗聯合復方利多卡因乳膏潤滑尿管，以達到更加持久和強效的效果。下表為小編結合三種方法做出的總結比較：

如上所訴，我們經常運用局麻藥物行尿道表麻，以處理麻醉蘇醒期因CRBD引起的躁動。但是，由於局麻藥物的快速流失，其麻醉效果迅速減弱，因此這些方法隻能短時緩解插拔導尿管引起的膀胱及尿道刺激。無法處理尿道管長時間留置引導的疼痛。所以，臨床上迫切需要實現導尿管麻醉效果的長效化。

通過表面改性實現導管的功能化改良是一種有效的方法。但目前的商品化表面改性導尿管主要是為了改善其抗感染能力及親水性，具有局麻藥物緩釋功能的導尿管目前隻有極少數的專利報道。有研究者發明了一種由親水超滑鎮痛緩釋層、高分子聚合物支撐層和管主體層構成的導尿管，其表面層具有潤滑作用，體外能在2h內持續釋放鹽酸利多卡因將導尿管長時間浸泡在負載藥物溶液中，使藥物通過擴散作用滲入導尿橡膠管壁中，從而實現長效緩釋。後有研究者對此類尿管進行改進，將聚乙烯醇（PVA）、泊洛沙姆P407、利多卡因以恰當比例共混後作為成膜液，可實現在導尿管表面的成膜，所獲得的LID-P407-PVA膜潤濕性良好，在PBS中能持續釋放利多卡因達48h，在動物體內也能夠顯著延長神經阻滯時間。這種在導管表面進行利多卡因緩釋塗層修飾的方法，具有制備簡單快速、成本低、可現場加工、生物相容性好、緩釋效果良好等優點，有望成為臨床上緩解患者插管不適的有效方法，具有良好的應用前景。

4.1阿片類藥物治療

原則上阿片類鎮痛藥均可以緩解CRBD的不適癥狀，例如常用的芬太尼、舒芬太尼。但阿片類藥物主要激動u受體，易引起惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應，在麻醉復蘇期應用於緩解CRBD時安全性較低，應用受限。很多研究者建議嘗試用其他的呼吸抑制作用較弱的阿片類藥物來替代芬太尼和舒芬太尼，如地佐辛、羥考酮等。有研究表明，在手術結束拔出氣管插管後，靜脈註射鹽酸羥考酮0.02mg/kg，可有效預防男性患者尿管刺激癥狀。也有學者發現手術結束前30min靜脈註入地佐辛0.1mg/kg，能有效消除病人全身麻醉術後導尿刺激所引起的不適感，且呼吸抑制發生率低，不延長病人的蘇醒時間，鎮靜程度適中，見下表。

4.2抗膽堿藥物

留置導尿管時氣水囊對膀胱頸及尿道內口產生壓迫，易致膀胱痙攣，病人疼痛不適，有欲排尿的感覺。這一癥狀與膀胱過度活動癥類似，為M受體介導的膀胱逼尿肌不自主收縮所致。M受體拮抗劑被成功地用於術後CRBD的預防處理。

阿托品常被用來嘗試緩解留置尿管致術後尿道不適癥狀。有研究者收集了80例全麻手術患者分為兩組，實驗組給予拮抗藥，對照組自然清醒。其中實驗組（38/40）耐受良好，對照組（10/40）耐受良好；差異明顯。其做法是在病人拔除氣管導管前、自主呼吸恢復即刻輸註阿托品0.5mg和新斯的明1.0mg，研究者發現術後2h左右緩解CRBD的效果佳。

戊乙奎醚是一種新型的長效抗膽堿藥物，減少腺體分泌的作用較阿托品更強，時間更久。研究者對比了戊乙奎醚和阿托品在預防CRBD中的作用，於麻醉誘導前15min分別靜脈註射阿托品0.25mg、戊乙奎醚0.5mg，入麻醉監測治療室後觀察發現戊乙奎醚較阿托品可明顯減輕全身麻醉蘇醒期的導尿管不適 (P<0.01) ，且副作用較少。

4.3其他輔助藥物

有研究者發現全麻期間運用過量的阿片類藥物導致的意識障礙合並尿管刺激是老年患者全麻蘇醒期躁動的重要原因。氟比洛芬酯和右美托咪啶都可以減少麻醉性鎮痛藥的用量，從而減少麻醉性鎮痛藥引起的意識障礙及痛覺敏感，因此減少全麻蘇醒期的躁動發生。其方法為在手術結束前30min靜脈持續輸註右美托咪啶0.5ug/kg.h，術畢給予氟比洛芬酯2mg/kg，能有效緩解因尿管刺激引起的躁動。

A組：右美托咪啶組 B組：氟比洛芬酯組 C組：右美托咪啶聯合氟比洛芬酯組 D組：生理鹽水組

5.1超聲引導下雙側腹橫筋膜阻滯

腹橫筋膜平面阻滯(TFPB)藥物可以在腹橫筋膜向上下多個節段擴散，可以阻滯T12、LI發出的髂腹股溝神經、髂腹下神經和生殖股神經；髂腹股溝神經和髂腹下神經分支支配膀胱、尿道、陰莖、陰囊；從而達到緩解膀胱刺激癥的作用。超聲引導下腹橫筋膜平面阻滯比傳統的盲探法效果確切、安全簡單、不良反應少，並發癥少。通過局麻藥物上下多節段的擴散阻滯尿道支配的相對應神經，可緩解患者導尿術後不適，減緩病人的圍手術期應激反，增加患者圍術期的安全度和舒適度。超聲引導下腹橫筋膜平面阻滯可阻滯腹部壁層神經，減少包括生理反應和心理反應在內的應激反應，為緩解此種手術中存在的不良反應，降低這種不適應性，有一定的積極意義。目前，超聲技術在我科已經成熟。超聲引導下腹橫筋膜平面阻滯不但可以阻滯腹部壁層減少包括生理反應和心理反應在內的應激反應；而且通過局麻藥物上下多節段的擴散可緩解患者導尿術後不適，減緩病人的圍手術期應激反應，促進康復。尤其適用於尿道痛覺敏感、高齡合並高血壓、冠心病的患者，緩解患者滯留導尿管後的膀胱刺激癥。其操作方法為：在全身麻醉後，在超聲引導下在雙側肋骨下行腹橫筋膜阻滯術，分別在每一側給予0.375%羅哌卡因20ml，再行導尿、留置導尿管。

有研究者做過此類的對照研究，比較了兩組患者全麻後1h患者膀胱刺激癥（CRBD）發生情況，數據見下表：

在全麻復合超聲引導下TFPB用於腹部手術的過程中，從中我們可以看到，患者經過TFPB後，導尿和留置導尿管術後相關膀胱刺激癥狀緩解。

神經阻滯所用的羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，有麻醉和鎮痛雙重效應，具有較高血漿蛋白結合率和較低脂溶性，高劑量可產生外科麻醉，低劑量時則產生感覺阻滯僅伴有局限的非進行性運動神經阻滯，羅哌卡因像其它局麻藥一樣，通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內對沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性的阻滯，其鎮痛作用為利多卡因2~3倍，在TFP阻滯中有明顯優勢，是用於術後疼痛比較理想的藥物之一。有研究報道羅哌卡因通常用於區域阻滯的濃度為0.2%~0.5%,最大劑量<210mg 201，因此，本研究采用的是0.375%羅哌卡因（共40ml)，羅哌卡因屬於長效局麻藥，且作用時間具有劑量依賴性。

5.2超聲引導下髂腹下神經-髂腹股溝神經阻滯

髂腹下神經起於第12胸神經前支和第1腰神經前支，神經阻滯後作用區域為恥骨區的皮膚及肌肉。起於第1腰神經前支的髂腹股溝神經，其神經終支分佈於在大腿上內側皮膚、腹股溝、男性陰囊上部皮膚與陰莖背部皮膚及肌肉。這兩支神經阻滯屬於腹橫筋膜阻滯范圍。CRBD患者通常伴隨下腹部及腹股溝區肌肉緊張、痙攣，譫妄患者會不由自主按壓腹股溝，或者試圖拔出導尿管。尿道和膀胱粘膜有非常豐富的神經末梢，導尿管的留置直接刺激尿道和膀胱粘膜，反射性的引起腹股溝區、陰莖陰囊區的肌肉緊張、痙攣，導致患者出現疼痛、譫妄，降低蘇醒質量。通過阻滯髂腹股溝神經和骼腹下神經，減輕尿管刺激導致的恥骨區、陰莖和陰囊的肌肉痙攣、疼痛，可以作為治療及預防圍術期CRBD的有效措施。有研究者發現，有行髂腹下-髂腹股溝神經阻滯的患者術後各時點CRBD嚴重程度評分和Riker鎮靜-躁動評分均明顯低於對照組（P＜0.05）

有研究者比較了陰莖背側神經阻滯和靜脈註射曲馬多在預防CRBD以及術後不良反應的發生率，結果顯示神經阻滯組降低了CRBD的發生率以及曲馬多相關的副作用。也有研究者發現全麻聯合雙側陰部神經阻滯可降低男性患者術後12小時CRBD的發生率和嚴重程度，但是這兩張神經位置較深，神經細小且與周圍組織不易在超聲下分辨，初學者不容易掌握，操作不當容易產生嚴重並發癥，而髂腹下神經-髂腹股溝神經阻滯穿刺操作簡單，安全性高，鎮痛效果確切。

在臨床工作中，為了減輕患者因清醒導尿帶來的疼痛感，降低對導尿的恐懼及心理負擔，我們經常選擇在患者全麻誘導後進行導尿。但也帶來了其他問題-----全麻恢復期尿管相關膀胱刺激征（CRBD）也日益凸顯。在病人全身麻醉、毫無知覺和應激的情況下留置導尿管，給病人在未完全清醒時造成極大的尿管不適反應甚至出現煩躁不安、撕拉導尿管，最終導致拔管，給病人帶來很大的安全隱患的同時也增加了醫生和護士的工作量。經查閱大量文獻發現，采用醫生與護士合作的方式對圍術期的病人實施術前評估、健康教育及心理幹預可以有效緩解CRBD癥狀；使用中長效局部麻醉藥潤滑導尿管聯合尿道沖洗也可以有效降低CRBD發生率；在鎮痛藥方面，建議使用地佐辛、羥考酮及右美托咪啶聯合氟比洛芬酯能減少恢復期不良反應。同時，研究發現新斯的明-阿托品組合不僅能拮抗殘餘的肌松藥物，而且對CRBD也有一定的效果。近年來，隨著超聲技術的發展，超聲引導下神經阻滯技術運用也越來越廣泛，運用超聲引導下腹橫筋膜阻滯技術和超聲引導下髂神經-髂腹下神經亦在預防和治療CRBD也有顯著的效果。總之，多種藥物、多方式聯合應用以減少病人術後恢復期的CRBD癥狀是未來臨床的發展方向，值得研究與探索，並廣泛開展。

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