『一個有使命的頭條號』
葉天士「治肝二十法」 ——《葉方發微》之三
作 者/俞岳真 整理/石志磐
簡介：俞岳真，1911—1991， 從醫50餘年，在中醫內、婦科雜病方面治驗頗豐，曾任浙江省中醫學會理事，為浙江省名老中醫。俞老對葉天士內傷雜病的經驗尤有心得，總結出59法，並選錄葉案中的名言，分門別類，加以按語，合輯成冊，著有《葉方發微》等。
一、制肝安胃法
《臨證指南醫案·木乘土門》
主治：肝氣沖逆，脘痛，嘔吐不食，或泛酸、痞脹，或眩暈、巔痛，或吐蛔，痛甚則厥，脈右弱左弦。
處方：人參、茯苓、烏梅、白芍、黃連、川楝子、川椒、乾薑、清半夏。
加減：脈右堅有力，體不虛者，去人參、茯苓；吐酸水、腹痛，加吳萸；脈微細，傷陽者，去黃連、川楝子，加附片；泄瀉，去黃連、川楝子、川椒，加白術、木瓜、荷葉、甘草。
體會：華岫雲說：「胃主納食，職司通降，其所以不降而上逆嘔吐者，多由肝氣沖逆，阻胃之降而然也。」葉氏設此法，專治肝氣上沖，發為熱厥心痛之症。方用烏梅、白芍酸以制肝，黃連、川楝子苦以降火，合姜、椒、半夏辛開除痞，人參、茯苓益胃和中。合而共奏酸苦泄熱、制肝安胃之功，對於肝氣沖逆引起的痛厥、蛔厥等證，具有良效。
二、平肝和胃法
《臨證指南醫案·木乘土門》
主治：肝邪犯胃，脘痛，嘔逆，或兼痰氣不食者。
處方：黃連、淡吳萸、清半夏、茯苓、橘紅、生薑汁。
加減：脈虛不食，加人參；胃寒痛，去黃連，加良姜；脈弦，痛引少腹，去黃連、加青皮、小茴香；肝火盛，去橘紅，加川楝子。
體會：前法酸苦泄熱，治肝氣沖逆；此法苦辛通降，治肝氣橫逆。方用吳萸疏肝，黃連泄肝，夏、苓、薑汁、橘紅和胃。苦與辛合，能降、能通。通則不痛，降則不逆，胃氣因和，肝氣得平，自然肝胃調和而愈。
三、鎮肝扶胃法
《臨證指南醫案·噎噯門》
主治：肝風煽動，上擾於胃，泛吐涎沫，噫氣不食，或兼頭暈者。
處方：旋復花、代赭石、人參、茯苓、姜半夏、生薑。
加減：呃逆，去旋復花，加丁香、柿蒂；吐食、便溏，加白術。
體會：此取旋復代赭湯，去甘草、大棗守中，用茯苓、人參通補，半夏、旋復花下氣，代赭石鎮肝，使肝逆平，風不旋，胃氣和降而愈。
四、緩肝益胃法
《臨證指南醫案·肝風門》
主治：溫熱病後，肝胃不足，納差，神疲，或心煩不寐，口乾，便結。
處方：炙甘草、南棗、人參、茯神、木瓜、生谷芽。
加減：口乾，胃陰虛者，加麥冬；兼肝火，頭痛，目赤，去南棗、谷芽，加丹皮、桑葉，甘草用生草；少寐，便干，加柏子仁。
體會：熱病津耗，非但肺胃液虧，也可引起肝腎不足。肝虛則疏泄不力，脾胃又乏津養，則出現肝胃並虛的症狀。「肝苦急，急食甘以緩之」，用甘草、大棗純甘緩肝，佐木瓜斂陰生津，參，苓、谷芽助脾胃生氣，合為酸甘化陰之法。胃得養而食納增，肝得滋而血自生，肝胃不足的症狀就可相繼消失。
整理者按：肝胃並虛之證，除熱病後可見外，長期胃酸缺乏者，也可出現，故本方亦適用於慢性萎縮性胃炎。
五、泄肝扶脾法
《臨證指南醫案·泄瀉門》
主治：肝強脾弱，脘腹脹疼，腸鳴泄瀉，或腸風久泄，清晨瘕泄，脈弦。
處方：人參、炒白術、茯苓、清炙甘草、烏梅、木瓜。
加減：嘔吐，去烏梅、木瓜，加吳萸、白芍；晨泄，菟絲子、煨肉果；脘腹寒脹，去烏梅、甘草，加陳皮、厚朴、附片；兼肝火寢食不適，去木瓜、烏梅，加丹皮、桑葉。
體會：脾虛中氣失升，肝氣逆乘，出現腸鳴，腹痛，泄瀉。法取四君子湯運脾升陽，烏梅、木瓜泄肝制乘，使肝脾和調，痛瀉自除。
六、補肝養營法
《未刻本葉氏醫案》
主治：肝血不足，頭暈，目澀，納差，乏力，心悸，少眠，脈象弦細。
處方：制首烏、杞子、白蒺藜、桑椹子、穞豆衣、茯神、南棗。
加減：眩暈重，加石決明、菊花；頭痛，加夏枯草、川芎；嘔吐，加紫石英。
體會：肝藏血，心主血。肝血虧，心血亦虧；營血不足，腦失所榮必頭暈；肝開竅於目，目得血而視，肝衰必目澀不明；心乏血養，神無所依則不眠；心火不能生脾土，肝木無力疏中宮，中焦必憊；血弱氣必衰，故神疲乏力。方用首烏、杞子、桑椹滋補營血以涵肝，蒺藜、穞豆衣以明目，茯神、南棗寧心安神養胃。合之以益肝體，助肝用，治療神經衰弱及腦貧血較佳。
七、肝脾兩補法
《三家醫案》卷上
主治：脈弦促而芤，面萎黃少澤，納食不旺，每交春陽升，情志不適必吐血。
處方：人參、茯神、歸身、白芍、炒棗仁、遠志、炙甘草、桂元肉。
體會：肝藏血，脾統血。陰虛多郁的人，至春時陽氣升騰季節，如果復加憂郁、惱怒，五志之火內動，氣機勃逆，肝脾髒統失職，往往出現吐血。本方從歸脾湯化裁，減去黃芪、白術、木香諸剛燥動(氣)藥，加入白芍，增強滋肝益脾以生血氣，寧心神以定志。宜在冬月多服數劑，以預防春日陽升吐血，臨床實踐，其效確切。窺測葉氏用藥特點，凡是中氣虛弱，飲食減少和勞損營虛等，多用甘溫守中諸方。所謂「急宜培養中宮，中流砥柱，風陽不得上越，而血可止矣」，深得仲景建中湯立方之義。
八、清肝熄風法
《臨證指醫案·肝風門》
主治：熱耗髒陰，肝風內動，頭目昏眩，手足抽搐，或頭痛不止，神識昏憒等症。
處方：石決明、鈎藤、生地、羚羊角、桑葉、黃甘菊。
加減：脈弦，頭脹，耳鳴，顴熱，去羚角、菊花、鈎藤，加夏枯草、石斛、茯苓；兼痰，加膽星、竹瀝；神昏譫語，去生地，加犀角、菖蒲、鬱金。
體會：「肝為風木之髒……主動主升」。熱耗髒陰，肝陽升動難制，神明被擾，以致頭目昏眩，甚則神昏抽搐。方用羚角、菊花清肝，鈎藤、桑葉熄風，決明介類潛陽，地黃滋陰涼血，合奏養肝體、清肝用，適宜肝風上竄、肝風襲絡等證。
九、潛陽熄風法
《臨證指南醫案·公選醫案》
主治：髒陰虧損，陽化內風上僭，頭暈，耳鳴，若身置浮雲之中，或兼肉瞤、肢麻等下虛上實之證。
處方：熟地、龜版、牡蠣、萸肉、五味子、茯神、磁石、青鹽、懷牛膝。
加減：胃虛納食不旺，去萸肉、磁石，加人參；遺精或帶下，去磁石、青鹽、牛膝，加芡實、湘蓮肉、金櫻子。
體會：肝賴腎水以涵養，遂其條達生發之性。如腎精虧損，則肝失所養，以致肝陽上亢，虛風內動，上害空竅。《素問·生氣通天論》說：「陰平陽秘，精神乃治。」今陰精虧乏不與陽平，則陽失所戀不與陰秘；陽主動，動則升騰上擾，而成下虛上實（真虛假實）之勢。上實者，風陽鼓動，頭旋，耳鳴，煩躁，不寐，肢麻，汗泄，甚則昏昧痙厥等症。下虛者，腎精虧乏，肝陰並耗，腰痠膝軟，步履如懸，遺精，帶下，舌紅，咽干，脈象細數或弦數。「身中陽化內風，非發散可解，非沉寒可清，與六氣火風迥異」。治療上應以厚味填下為主，輔用靜以制動，介以潛陽。方中熟地、萸肉、五味、龜版兩補肝腎以實下，牡蠣、磁石，重鎮潛陽以熄風，牛膝補精強足，與青鹽味咸走下以導龍歸海，茯神淡滲行陽，交通心腎，且免陰藥之呆滯。
十、柔肝熄風法
《臨證指南醫案·肝風門》
主治：肝陰虧損，內風擾動，頭目不清，暈眩目花或心悸洋洋，脘痹，咽梗，筋惕肌麻，心煩不寐，脈右虛左數。
處方：生地、阿膠、白芍、牡蠣、天冬、茯神。
加減：中氣虛者，加甘草、紅棗；不寐，去白芍，加雞子黃；喉癢乾咳，去白芍、牡蠣，加沙參、麥冬。
體會：肝髒內寄相火，體陰而用陽，稟少陽春生之性。如果陰液枯乏，陽失所附，動則生風，上冒清竅，以致眩暈，耳鳴，甚則舌喑難言，狀若中厥。方用生地、阿膠、天冬柔潤養肝，牡蠣、白芍咸酸熄風，茯苓走而不守，交通陰陽。這是益肝體、理肝用的治療法則。
十一、養肝祛風法
《臨證指南醫案·中風門》
主治：中風肢體偏枯在左，脈左緩大，血虛不榮筋骨，內風襲絡之證。
處方：制首烏、杞子、當歸、三角胡麻、甘菊、天麻、川石斛、淮牛膝、小黑豆衣。
加減：左臂麻痛引肩，去石斛、牛膝、黑豆衣、天麻，加柏子仁、白蒺藜、桑枝。
體會：方用杞子、首烏、歸身、小胡麻養血和肝，天麻，菊花、穞豆衣平熄內風，石斛滋陽明津液以溉四末，牛膝強足益筋，並制內風升動。對於營虛中風，半身不遂最宜。
整理者按：中風偏癱，不必拘泥於右癱屬氣虛，左癱屬血虛。臨床應根據脈證，辨明陰虛、陽虛。如陰虛偏癱，筋脈拘急者，選用此法加減較為適宜；如屬陽虛肢體緩縱不放者，宜補氣活血，通絡祛風，可選用補陽還五湯，療效較好。在此同時，配合針灸、推拿或新醫療法，能明顯增強療效，縮短病程。
十二、甘緩和肝法
《臨證指南醫案·驚門》
主治：髒躁，悲傷哭泣，不能自主。或面色青白，入夜顴赤，頭昏，耳鳴，驚惕，少寢，舌心干而不欲飲。
處方：淮小麥、甘草、大棗、炒棗仁、白芍（原方有龍骨，無白芍）。
加減：驚恐畏怯，去白芍、加龍骨、牡蠣；頭暈甚，去棗仁，加生地、阿膠、牡蠣、天麻；營虛多汗，寒熱，腹痛，去棗仁，加當歸。
體會：髒躁，多發於婦人，男子亦有。發病原因，多由情志抑鬱或思慮過度，心、脾、肝受損，致髒陰不足而成。仲景立甘麥大棗湯，用小麥養心氣，甘、棗潤燥緩急，可謂對症用藥，但須多服始效。葉氏加用棗仁、白芍兼補肝脾之陰，相應地提高了療效。
十三、甘酸養肝法
《古今醫案按·癲狂門》
主治：癲狂病，手足牽掣搐掉，掣掉作則心明，掣掉止則神昏，由操持太過，謀慮不決、肝陰膽汁兩耗，陽蹻、陰蹻脈空風動。
處方：白芍、萸肉、白石英、淮小麥、南棗、炙甘草。
加減：產後液虧，絡虛風動，忽然腰腹大痛，或痛及足底、脅肋者，去萸肉、石英，加阿膠、生地；營陰虧耗，神煩、心悸，頭暈，去石英、萸肉，加柏子仁、茯神。
體會：俞東扶在選按中指出：此方服五天，病減半，再服五天病全瘳。所述操持太過，謀慮不決，是遵《素問·靈蘭秘典論》「肝者，將軍之官，謀慮出焉」的生理特點，分析了此病病因；陽蹻、陰蹻脈空，系引證，《難經·二十九難》，「陰蹻為病，陽緩而陰急；陽蹻為病，陰緩而陽急」的病理機制，用以說明發病之所。由於肝膽液耗，腎陰亦隨之虛虧，而陰蹻為足少陰之別脈，陽蹻為足太陽之別脈，足少陰與足太陽又相表里，所以陰蹻、陽蹻也因之而空虛。陰陽蹻脈主濡目養筋以司運動，因脈氣空虛，受肝膽風陽乘襲，則筋攣抽搐頓作；「風善行而數變」，忽乘太陽經脈入腦，則神志不清。但萬變不離其宗，總屬髒陰虧損，內風游動所致。方用甘麥大棗潤燥緩急，萸肉、白芍涵肝斂陰，白石英溫潤鎮沖，合成甘酸化陰之法，俾髒陰復，風自熄，營血足，脈充盈，則疾解。
整理者按：前法去棗仁，加用萸肉、石英即本法。前屬甘緩，此為甘酸；主方雖同，稍予加減，法則即變。細讀葉氏諸案，大有「一法之中，百法存焉」的感覺，得我們努力發掘、提高。
十四、溫腎涼肝法
《臨證指南醫案·公選醫案》
主治：下虛上實體質，內風徙發，忽然口眼喎斜，耳竅不聞。
處方：熟地、龜版、杞子、淡蓯蓉、五味子、丹皮、天冬、石斛、甘菊。
加減：耳鳴，加磁石；肝腎精虧，足痿，去五味、丹皮、石斛、菊花，加牛膝、巴戟、當歸、虎骨。
體會：「凡益腎取乎溫養，必佐涼肝以監制」，這一治則是針對腎虛水虧，肝陽化風震動的病機。與張景岳的：「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭」，有相互發明之處。張氏根據腎陰、腎陽的生理特點，制定補腎原則；葉氏根據肝腎相生關系，提出益腎變法。下虛，腎精虧乏，用熟地、龜版、天冬、蓯蓉、杞子溫潤填精；上實，肝風震動，用丹皮、菊花涼肝熄風，輔以石斛養胃生津，五味納下制升，陰足陽潛，肝腎相生，諸症自罷。
十五、固攝平肝法
《臨證指南醫案·公選醫案》
主治：脈動似數，按之不鼓。便血日久，吸促如喘，心悸，耳鳴，或脈細悠悠，頭巔疼痛，自利兼血，汗出淋漓，昏倦如寐，舌紫絳不渴。
處方：禹余糧石、赤石脂、人參、五味子、萸肉、木瓜。
加減：舌紫絳頭痛，去萸肉，加炙甘草。
體會：此為固攝少陰，兼平肝風之劑，方從仲景桃花湯蛻化而來。彼治少陰陽虛，為填補陽明之方；此治少陰液虧風動之劑。因便血、痢下日久，肝腎之陰大傷。肝陰傷而風陽越，出現息促，巔痛，心悸，耳鳴，甚則汗出，神疲；腎陰竭而關閘撒，以致便血無度而厥脫。余糧、赤石脂，「外剛內柔，味酸質厚，能填陽明空漏；人參益氣生津，合木瓜以入胃，更味酸收斂陰固液，陰以熄肝風。蓋陽明陽上，宜濟以柔，不用剛燥，慮其劫液也。」所以，固胃關，就是固少陰，滋化源，即以救腎陰。
十六、清肝泄火法
《臨證指南醫案·肝火門》
主治：肝經鬱火，嗔怒致傷，木火上沖，咽痛不寐；或目赤，頰腫，耳鳴，脈象弦數。
處方：丹皮、桑葉、焦山梔、鈎藤、夏枯草。
加減：不寐，去夏枯草，加半夏、秫米；頸頜結核，加川貝、牡蠣；胸脘徹痛，去夏枯草，加瓜蔞、橘紅；頭暈，去夏枯草，加白菊花；口苦，溲黃，加龍膽草；肝火郁胃，胸痞脘嘈，去鈎藤、夏枯草，加石決明、三角胡麻、細生地。
體會：此方適用於肝經氣火見證。因肝為風木之髒，內寄相火，凡是五志七情過動，皆從火化，無不與肝有關。火性炎上，頭為至高之處，每受其累。當肝火上盛，肝陰受損不甚之際，可用清肝泄火法治之。因火自風發，用桑葉、鈎藤熄風，佐夏枯草消郁散結；火動血熱，用丹皮涼血，佐梔子引火下行，合而共奏清肝瀉火之效。
十七、疏肝解郁法
《臨證指南醫案·調經門》
主治：情志不悅，肝經氣郁，脅痛，寒熱，脈弦澀而虛。或婦女氣郁，月經不調。
處方：柴胡、白芍、當歸、鬱金、制香附、茯苓。
加減：氣滯胸脅脹痛者，去當歸、白芍，加青皮、橘葉；氣血熱，加山梔、丹皮。
體會：肝主疏泄，情志不遂，郁則傷肝。因肝經布脅，故脅痛；氣滯則血行不暢，致營衛失和，故寒熱。女子肝氣郁結，可影響沖任二脈通調，而致月經不調，或經前乳脹；久郁化火，血海失藏，還可造成崩漏。此系逍遙散加減，因證屬肝氣郁結，為肝經自病，脾氣未傷，所以減去白術、甘草等健脾守中藥，加鬱金、香附，加強疏理肝氣。但氣郁多從火化，本方只長於疏通氣血，而清熱之力不足，臨床上如加用丹皮、山梔之類，則清泄肝膽郁熱，療效更好。
十八、熄風祛痰法
《臨證指南醫案·痰門》
主治：虛風震動，濕痰壅盛，頭暈，肢麻，胸悶氣窒。
處方：天麻、白蒺藜、鈎藤、茯苓、清半夏、橘紅。
加減：熱痰阻咽，咯吐不利，去半夏、橘紅，加川貝、竹瀝；痰火頭痛，加山梔、夏枯草。
體會：清陽少旋則濕痰生；內風上冒則眩暈起。丹溪有「無痰不作眩」之說。濕痰治法，首推二陳湯，此不用性味甘壅留濕的甘草，而加入天麻、鈎藤等平肝熄風藥，合奏風痰兩解之治。
整理者按：葉氏此法，與半夏白術天麻湯，同治風痰眩暈。對比之下，前者以平肝熄風為主，佐以化痰，適應於肝風挾痰上冒之症；後者以運脾燥濕為主，兼以熄風，適於痰濁上擾，引動內風之症。
十九、宣洩肝火法
《臨證指南醫案·木乘土門》
主治：脈小弦，納食脘中噎哽，因悒鬱強飲（酒），木火犯胃，胃氣失降。
處方：香豆豉、黑山梔、鬱金、黃連、竹茹、清半夏、丹皮、生薑。
加減：氣火上郁，脘中窒痛，嘔涎，去丹皮、黃連，加瓜蔞皮、杏仁；脈數按之澀，穢濁格拒，腹痛，嘔吐，去鬱金、黃連、竹茹、丹皮、生薑，加豆蔻、枳殼；苔黃，微渴，痰多，咳逆，食下欲噎，病在肺胃，去黃連、竹茹、半夏、丹皮、生薑，加杏仁、枇杷葉、瓜蔞皮。
體會：方用梔子豉湯加鬱金宣洩胸膈郁熱，丹皮、黃連苦降涼肝，竹茹、姜、夏辛開和胃，開泄中焦結熱。可使上中二焦郁熱散解，胃氣也就和降。葉氏常以梔子鼓湯為基方，加入微苦微辛應症之藥，取微苦以清降，微辛以宣通，廣泛應用於外感病的風溫、濕溫、暑溫，及內傷病的胃痛、痞證、嘔吐、眩暈、吐血等，辨證屬於中上二焦氣機郁閉者。臨床運用並不局限於木火犯胃一症。
二十、瀉火寧心法
《臨證指南醫案·癲狂門》
主治：五志陽升，熱冒頭巔，神識如蒙，或不寐驚狂初起等證。
處方：大生地、龍膽草、蘆薈、木通、黑山梔、丹參、青黛、薄荷葉。
加減：痰多，加膽星、橘紅；大便秘結者，加服當歸龍薈丸。
體會
肝之志為怒，如因惱怒驚恐，相火上擾神明，則出現徹夜不眠，神識時清時昏，或言語錯亂等神經精神症狀。此為河間當歸龍薈丸去三黃、二香、當歸、神曲，加生地、丹參、薄荷葉。取膽草、蘆薈、青黛以涼肝瀉火；山梔、木通導火下行；瀉火必須補水，用生地以滋腎陰，丹參以養心陰；妙在用薄荷一味，有輕散上達之功，免諸藥苦寒留滯之弊。方中主藥以折火為目的，使上擾的肝火得以下泄，則精神就可復常，這是符合「治病必求其本」的原則。凡是癲狂初起階段、病勢未深，應用本方見效很快。
整理者按：方用苦寒直折，斷其火邪來源；用滋陰補水，「壯水之資，以制陽光」，防其死灰復燃；用辛散透達，發其上郁之火；用通泄州都，導火從下而出。是同治三焦之火的方劑。
END
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