偶發性內臟靜脈血栓的臨床病程和治療

2024年2月5日 8点热度 0人点赞

前言

“國際肝病-肝臟血管病專欄”是北部戰區總醫院消化內科祁興順醫生應《國際肝病》編輯部邀請聯合發起的學術專欄,定期收集整理肝臟血管病領域的研究進展,每兩周(周三)挑選一篇重要文獻進行精讀討論,希望能幫助讀者知其然知其所以然,啟迪臨床科研思維、學以致用。

文章簡述

內臟靜脈血栓(splanchnic vein thrombosis,SVT)包括門靜脈血栓、腸系膜靜脈血栓、脾靜脈血栓和Budd-Chiari綜合征。其臨床表現因血栓的階段、部位和潛在危險因素不同而異(Valeriani E, et al. Vasc Health Risk Manag. 2019; 15: 449-461; Riva N, et al. Lancet Haematol. 2016; 3: e267–75; Tufano A, et al. Thromb Res. 2018; 164: 69-74)。約1/3患者是在影像學檢查中偶然發現SVT的(Valeriani E, et al. Vasc Health Risk Manag. 2019; 15: 449-461; Riva N, et al. Lancet Haematol. 2016; 3: e267–75; Tufano A, et al. Thromb Res. 2018; 164: 69-74; Valeriani et al. J Thromb Haemost. 2020 Jul;18(7):1562-1568)。目前偶發性SVT的臨床資料有限,但此類患者血栓復發和大出血的風險可能與癥狀性SVT相當(Riva N, et al. Lancet Haematol. 2016; 3: e267-75; Tufano A, et al. Thromb Res. 2018; 164: 69-74)。國際血栓和止血學會建議在處理偶發性SVT時采用與癥狀性SVT相同的治療方法,並強調需要收集更多有關偶發性SVT臨床病程和治療的數據,以便更好地指導臨床決策(Di Nisio M, et al. J Thromb Hemost. 2020; 18(7): 1562-1568)

Journal of Thrombosis and Haemostasis於2023年6月正式發表了一篇題為《偶發性內臟靜脈血栓的臨床病程和治療》的文章。該研究旨在比較偶發性SVT與癥狀性SVT的臨床病程,並評估偶發性SVT抗凝治療的安全性和有效性。

Candeloro等檢索了MEDLINE和EMBASE數據庫,對2021年6月以前發表的有關SVT的隨機對照試驗和前瞻性研究進行篩選,同時也在clinicaltrials.gov網站上檢索了有關SVT的研究,並篩選了相關研究的參考文獻列表,最終納入了3項研究,共包括1635例患者;其中,偶發性SVT患者685例,癥狀性SVT患者950例。與癥狀性SVT患者相比,偶發性SVT患者大出血、復發性VTE的發生率比以及全因死亡率比(95%CI)分別為1.3(0.8~2.2)、2.0(1.2~3.3)和0.5(0.4~0.7)。在偶發性SVT患者中,抗凝治療可降低大出血、復發性VTE的風險及全因死亡率。

綜上所述,與癥狀性SVT患者相比,偶發性SVT患者發生大出血的風險相似,復發性VTE的風險更高,但全因死亡率更低。偶發性SVT患者接受抗凝治療似乎是安全有效的。

重要研究結果分析及其臨床意義

1. 研究人群的基線特征

(表源自文獻)

與癥狀性SVT患者相比,偶發性SVT患者年齡更大(60歲vs. 53歲)且多伴有實體癌(49.5% vs. 19.4%)或肝硬化(24.4% vs. 12.6%);血小板計數<50000/mm3(5.2% vs. 3.0%)和血紅蛋白濃度<10 g/dL(20.0% vs. 16.5%)的比例更高。傾向性評分匹配後,除血小板計數和血紅蛋白濃度外,偶發性SVT(n=493)和癥狀性SVT患者(n=493)的基線特征相似。

偶發性SVT患者與癥狀性SVT患者相比,接受抗凝治療的比例更低(70.4% vs. 87.2%),傾向性評分匹配後仍更低(72.4% vs. 83.6%)。偶發性SVT患者最常用的抗凝藥是低分子肝素(37.2%)。偶發性SVT患者抗凝治療的中位時間為144天(3~730天),癥狀性SVT為245天(1~730天)。偶發性SVT和癥狀性SVT患者接受抗凝聯合抗血小板治療的比例分別為3.1%和2.9%,接受藥物溶栓治療的比例分別為0.4%和2.5%。

2. 傾向評分匹配前後偶發性與癥狀性SVT患者的主要結局

(圖源自文獻)

46例偶發性SVT和40例癥狀性SVT患者發生大出血(6.3/100 p-y vs. 3.2/100 p-y,IRR=2.0,95%CI:1.3~3.0),大出血最常見的部位是胃腸道(87% vs. 72%)。3例偶發性SVT患者和2例癥狀性SVT患者因大出血而死亡,其中4例未接受抗凝治療、1例在停用肝素後。傾向性評分匹配後,偶發性SVT患者與癥狀性SVT患者大出血發生率相似(5.8/100 p-y vs. 4.4/100 p-y,IRR=1.3,95%CI:0.8~2.2)。與癥狀性SVT患者相比,偶發性SVT患者在抗凝治療期間和停止抗凝治療後的大出血發生率更低,而未接受治療的患者大出血發生率更高。

60例偶發性SVT和44例癥狀性SVT患者出現復發性VTE(8.2/100 p-y vs. 3.5/100 p-y,IRR=1.5,95%CI:1.0~2.2),大多數是SVT(35% vs. 41%);單純深靜脈血栓(DVT)的發生率分別為28.3%和22.7%,肺栓塞伴或不伴DVT的發生率分別為18.4%和18.1%。傾向性評分匹配後,偶發性SVT患者復發性VTE的發生率比癥狀性SVT患者高2倍(7.2/100 p-y vs. 4.1/100 p-y,IRR=2.0,95%CI:1.2~3.3)。與癥狀性SVT患者相比,在抗凝治療期間、停止治療後及未接受治療的偶發性SVT患者復發性VTE發生率更高。偶發性和癥狀性SVT患者的死亡率分別為18.5%和13.6%(34.8/100 p-y vs. 10.4/100 p-y,IRR=3.3,95%CI:2.7~4.1)。兩組患者最常見的死亡原因是腫瘤進展(67.8% vs. 58.1%),其次是肝衰竭(7.1% vs. 7.8%)。傾向性評分匹配後,與癥狀性SVT患者相比,在抗凝治療期間和未接受治療的偶發性SVT患者全因死亡率更低。

3. 偶發性SVT患者的大出血、復發性VTE和全因死亡率的危險因素

(表源自文獻)

抗凝治療可降低大出血風險(HR=0.41,95%CI:0.21~0.71)、復發性VTE風險(HR=0.33,95%CI:0.18~0.61)及全因死亡率(HR=0.23,95%CI:0.15~0.35)。實體癌是復發性VTE(HR=2.13,95%CI:1.27~3.60)和死亡(HR=7.07,95%CI:4.22~11.83)的獨立預測因素;年齡越大,死亡風險越高(每增加一歲,HR增加1.02,95%CI:1.01~1.04)。在單因素回歸分析中,肝硬化與大出血的風險增加相關(HR=2.11,95%CI:1.18~3.79),但在多因素回歸分析中二者無顯著相關性。

總結與展望

總之,與癥狀性SVT患者相比,偶發性SVT患者發生大出血的風險相似,復發性VTE的風險更高,但全因死亡率更低。抗凝治療似乎能有效降低復發性VTE的風險,且不會增加大出血的發生率。

肝硬化門靜脈血栓患病率的多中心研究單位招募

門靜脈血栓(PVT),尤其是完全阻塞性PVT,可增加肝硬化患者門靜脈壓力,進而增加腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血的風險。當前,妥善處理肝硬化門靜脈血栓仍是棘手的臨床問題。另外,肝硬化PVT的患病率也尚不明確,國內更是缺乏大型流行病學研究闡明這一問題。為此,北部戰區總醫院消化內科祁興順醫生正在準備發起一項全國多中心研究,基於增強CT檢查結果以明確肝硬化患者PVT的患病率,並進一步回顧性分析相關危險因素。現誠摯邀請消化科、肝病科、感染科和放射科等相關專業醫生參與。若您對這項研究感興趣,可與我們聯系,以獲得更詳細的研究信息。

譯文作者


謝鵬鵬,北部戰區總醫院消化內科,沈陽藥科大學研究生院。

《國際肝病-肝臟血管病》專欄發起人及校審


祁興順北部戰區總醫院消化內科主任,中國醫科大學、沈陽藥科大學、大連醫科大學及錦州醫科大學兼職碩士生導師,東北大學及中國醫科大學兼職博士生導師。中國科協十大代表。中國抗癌協會中西整合癌前病變專委會副主任委員,中華醫學會消化病學分會第十一屆委員會青年委員、肝膽疾病學組委員、微創介入協作組委員,中華醫學會肝病學分會肝病相關消化病協作組委員,遼寧省醫學會消化病學分會第十一屆委員會常委。現任BMC Gastroenterology雜志Senior Editorial Board Member、Therapeutic Advances in Gastroenterology雜志Editorial Board Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology雜志Academic Editor。2016年全軍優秀博士論文獲得者。入選2019年第十二屆遼寧省青年科技獎十大英才、愛思唯爾2021及2022中國高被引用學者名單、2022年聯勤保障部隊學科中堅人才、2022年度軍隊高層次科技創新人才工程青年科技英才、2022年度“興遼英才計劃”青年拔尖人才。據Scopus統計,H-index為48,總共7785次引用。